基于积极建议的心理支持 (PSBPS) 对心理健康发病率和认知功能的影响

背景：

心理疾病是危重疾病幸存者的主要健康问题，没有有效的干预措施来减轻其负担。 危重病患病率的增加加上重症监护医学的进步导致越来越多的患者存活到出院。 然而，危重症的解决并不等同于患者斗争的结束。 危重病的后果可能会在 ICU 停留后很长时间内持续存在，并表现为身体、认知或心理健康方面的许多新的或恶化的损害，称为“重症监护后综合症”或 PICS。 这种损伤可能会持续数年，并导致再次住院、医疗保健费用增加、生活质量受损以及无法重返工作岗位。 因此，人们对确定病因和设计干预措施以治疗和理想地预防 PICS 非常感兴趣。 在 ICU 患者的身体康复领域已经进行了开创性的工作，不仅证明了安全性和可行性，而且证明了身体和认知结果的改善。 其他人已经确定了谵妄和认知障碍的风险因素和干预策略。 然而，心理健康发病率的预防仍未得到解决。 超过三分之一的危重病幸存者在出院后 6 至 12 个月表现出焦虑、抑郁和创伤后应激障碍 (PTSD) 的症状。 报告的急性呼吸衰竭 (ARF) 幸存者的比率甚至更高，多达三分之二的人在至少一个精神领域出现损伤，最常见的是在所有三个领域持续多年。 没有可用于预防或有效治疗此类患者心理健康发病率的循证干预措施。 尽管危重病幸存者的心理健康发病率惊人，但关于在出现心理症状之前在 ICU 中采用的针对性预防措施的研究却很少受到关注。 大多数已知的风险因素，如女性、酗酒、失业和病前精神病理学是不可改变的。 在那些可以修改的因素中，在 ICU 逗留期间的可怕和妄想经历的记忆似乎是最强的风险因素。 事实上，焦虑、抑郁和 PTSD 等精神症状可以概念化为记忆内容障碍，创伤经历记忆的情绪成分的神经表征持续存在，超出任何适应性目的。 这会导致恐惧记忆系统失调，导致与认知、情感和意志功能受损相关的病理学。 一旦确定下来，这些情绪化的妄想记忆就很难治疗。

为了有效，必须在创伤记忆成为永久性之前的危重病程早期提供心理支持。 由于重病状态使传统的心理评估和干预具有挑战性，因此人们对 ICU 住院期间心理功能障碍的性质知之甚少。 在危重疾病中，思维过程会发生变化，变得对所传达信息的直接和隐含意义过于敏感。 在这种改变的状态下，人们倾向于在没有批判性评价的情况下接受建议，对帮助他们解释他们处境的信息持开放态度，并将这些建议的内容接受为主观现实。 鉴于这种高度的暗示性，匈牙利的 Varga 博士及其同事将治疗建议应用于 ICU 环境，称之为基于积极建议的心理支持 (PSBPS)。 治疗建议是一种众所周知的干预措施，已经使用了一个多世纪，并在各种医疗环境中得到实践，包括麻醉、外科手术、姑息治疗、放射学程序、慢性疼痛和躯体化障碍，以及产科和儿科实践。 虽然考虑到重症患者的高度易受暗示状态，人们呼吁谨慎选择用词的做法可以追溯到 1969 年，但直到 Varga 博士及其同事的工作才评估了积极建议对重症患者预后的影响. 作者认为，此类患者在被复杂的医疗技术包围并接受大多痛苦的干预时，可能会感到恐慌、失控和缺乏隐私，从而遭受心理伤害。 危重病人也可能将进行痛苦干预的工作人员视为敌对的对手，这会使护理进一步复杂化并损害结果。 由于无法控制基本的生理需求，此类患者还被认为会发展为习得性无助状态。 这些问题可能会阻止患者在关键的康复阶段发挥积极作用。 因此，在 ICU 环境中任何成功的心理干预都必须将患者作为重要的合作伙伴纳入护理团队，其任务是协助康复并积极参与康复。 研究人员制定了具体建议，可逐字用于机械通气患者。 该干预与早期通气断奶和减少对镇静剂和镇痛剂的需求有关。 随后的分析表明，较早的积极重构是最重要的因素，因为后来更长的沟通并没有真正改善结果。 事实上，对恐惧记忆形成的研究表明，当初始记忆巩固发生时，人们可以在时间窗内干扰恐惧调节的初始过程。 此外，如果在记忆形成及其随后的回忆之后的时间内引入有关创伤事件的减轻信息，称为再巩固窗口，记忆的情感体验基本上可以重写。 因此，一种潜在的治疗方法可能是通过在初始记忆巩固发生以及初始回忆之后的时间窗期间引入缓解信息来干扰恐惧条件反射的初始过程。 这可能会通过积极塑造其巩固和再巩固来削弱或防止创伤性情绪记忆的形成，因为此时记忆是不稳定的并且容易改变；然而，记忆在大脑中储存的时间越长，就越难以破坏和改变它，这解释了门诊干预缺乏有效性的原因。 对于重症患者，这意味着在入院后尽快引入心理支持，并与 ICU 的医疗护理同时提供。 对 PSBPS 的研究为进一步评估提供了有趣的初步数据，因为无论患者的参与程度如何，都可以对患者进行这种形式的行为治疗，因此可以在 ICU 课程的早期开始，包括在镇静期间。 值得注意的是，语义处理在意识改变的状态下继续进行，一些患者后来甚至在昏迷时也能回忆起对他们说的话。

方法：

设计。 这将是一项双臂单中心、前瞻性、随机、对照试验，比较 PSBPS 与无 PSBPS 对危重人群心理和临床结果的影响。 PSBPS 将由训练有素的 ICU 导乐师对符合条件的患者进行管理。

符合条件的患者将在符合纳入标准后尽早随机分组。 患者将按 1:1 的比例随机分配到 ICU 导乐干预组或按 ICU 位置分层的非干预组。 干预和控制都将接受 ICU 团队酌情决定的标准医疗护理。 干预组将在可行的情况下尽快接受 PSBPS，并继续每天接受。 ICU doulas 还将与家人、团队和护理人员联络。 干预组和标准护理组都将完成随访问卷，测量 ICU 出院后焦虑、抑郁、急性压力和认知功能的症状，并在 3 个月后通过电话进行随访。 这些问卷调查结果不会记入病历。 干预将每天进行一次。 随机分配到干预组的所有患者将接受相同的干预。 干预的时间长短将取决于临床情况，因为根据我们之前的经验，有时可能会在床边花费 20 多分钟，有时患者的程序和测试相互矛盾，因此干预可能需要更短。

保留策略：我们已将问卷长度和频率降至最低，以减轻患者负担。 我们计划采用文献中描述的其他成功的保留策略，例如强调研究的好处，让患者体验在重症监护环境中添加早期人文关怀的重要性，并受益于功能良好、有组织和持续麻醉临床研究单位研究团队，将采用系统的患者接触方法。 我们干预的性质还允许患者与研究人员合作。 我们将获得所有可用的电话号码，可以通过这些电话号码联系到参与者，以便于跟进。 此外，患者将在完成 3 个月的随访问卷后获得经济补偿。

样本量和功效：

HADS-A 的 2 点差异对于根据先前研究进行检测是有意义和相关的。 在我们的初步研究中，我们观察到 ICU 出院后的平均基线 HADS-A 评分为 7.7 (SD = 3.9)。 假设合并标准差为 4.0，则每组 n=64 名患者将达到 80% 的功效，使用 alpha=0.05 的双侧双样本 t 检验检测 2 个单位的差异。 在随访中，我们观察到平均 HADS-A 评分为 5.3 (SD = 4.0)；使用相同的合并标准偏差，样本量计算与基线 HADS-A 比较相同。 鉴于在我们中心的 ICU 中观察到的患者数量、预期导乐可用性和时间表，我们认为一项针对每组 64 名患者（总共 128 名）入组并进行 3 个月随访的研究是可行的。 为实现这一目标，我们计划招募 182 名患者（每组 91 名）并完成 ICU 出院后的基线 HADS-A 评估（保守预计 3 个月时 30% 的辍学率，我们认为可以通过保留策略）。 此样本量为 ICU 出院后早期比较提供 >80% 的功效。 其他次要终点包括基线和 3 个月时的 HADS-D、IES-R 和 MoCA。 临床终点包括无呼吸机天数（至随机化后 14 天）、ICU 和无住院天数。

临床终点将包括所有随机分组的患者，即使他们没有从 ICU 活着出院。 总的来说，我们预计这个样本量将为分析 ICU 后早期和 3 个月的临床和心理结果提供足够的效力，更重要的是，将提供强有力的数据来推动后续的多中心和有力的长期研究。认知和临床结果。

分析计划：人口统计特征将通过均值、中位数、SD 和 IQR（连续变量）以及计数和百分比（分类变量）进行总结。 将使用 ANCOVA 估计干预对结果的影响，并调整我们早期研究中确定的相关随机化前特征，这将改善功效估计。 如果合适，可以使用非参数 Wilcoxon 秩和检验。 为了在 ICU 中每天对受试者进行干预，我们预计干预组中的大多数受试者在 ICU 逗留期间将与 > 1 导乐接触。 因此，我们不打算解决因使用相同干预导乐的共享干预经验而引起的患者反应可能存在的相关性。 然而，如果我们观察到 PSBPS 组中的大多数患者在整个住院期间都接受了单一导乐的干预，则可能会考虑进行额外的敏感性分析，例如分层分析。 将评估与相关变量（包括性别和种族/族裔）的相互作用，以确定干预效果在关键亚组中是否不同；但是，这项研究并没有专门用于检测此类影响。 我们预计从电子健康记录 (EHR) 中提取的患者人口统计和基线特征方面的数据很少丢失。 同样，EHR 中很好地收集了包括无呼吸机天数和住院时间在内的临床结果。 对于认知结果，参考人群是从 ICU 活着出院的患者。 对于无法完成或拒绝在 ICU 出院后完成的受试者，可能会缺少基线评估，并且可能会缺少 3 个月的患者死亡率和失访评估。 我们预计缺失的基线评估将很少见，但这些缺失的数据可能不会随机缺失 (NMAR)。 初始分析将使用完整的病例数据，敏感性分析将考虑缺失基线数据的填补。 插补可能包括随机缺失机制下的多重插补以及假设 NMAR 的最坏情况插补，因为那些有缺失数据的人可能更可能有不良（未观察到）的结果。 对 3 个月结果的分析将以类似方式进行，因为缺失 3 个月的评估也可能不是随机缺失的。 主要分析将基于意向治疗原则。 双尾 p<0.05 将被视为具有统计学意义。