Психологическая поддержка на основе положительных внушений (PSBPS) в отношении заболеваемости психическим здоровьем и когнитивной функции

Задний план:

Психологическая заболеваемость представляет собой серьезную проблему со здоровьем у лиц, переживших критическое заболевание, при отсутствии эффективных мер по смягчению ее бремени. Увеличение распространенности критических заболеваний в сочетании с достижениями в области интенсивной терапии привело к увеличению числа пациентов, доживающих до выписки из больницы. Однако разрешение критического заболевания не означает окончания борьбы пациента. Последствия критического заболевания могут сохраняться долгое время после пребывания в отделении интенсивной терапии и проявляться в ряде новых или ухудшающихся нарушений физического, когнитивного или психического здоровья, называемых «синдромом после интенсивной терапии» или PICS. Такие нарушения могут сохраняться годами и приводить к увеличению числа повторных госпитализаций, затратам на здравоохранение, ухудшению качества жизни и невозможности вернуться к работе. Таким образом, существует значительный интерес к выявлению причинных факторов и разработке вмешательств для лечения и, в идеале, предотвращения ПИКС. В области физической реабилитации пациентов ОИТ была проведена новаторская работа, которая продемонстрировала не только безопасность и осуществимость, но и улучшение физических и когнитивных результатов. Другие определили факторы риска и интервенционные стратегии для делирия и когнитивных нарушений. Однако профилактика заболеваемости психическим здоровьем остается нерешенной. Более трети выживших в критических состояниях проявляют симптомы тревоги, депрессии и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) через 6–12 месяцев после выписки. Зарегистрированные показатели выживших после острой дыхательной недостаточности (ОРЛ) были еще выше: до двух третей страдают нарушениями по крайней мере в одной психиатрической области, чаще всего во всех трех, сохраняющимися в течение многих лет. Не существует основанных на фактических данных вмешательств для предотвращения или эффективного лечения заболеваемости психическим здоровьем у таких пациентов. Несмотря на ошеломляющие показатели заболеваемости психическим здоровьем среди выживших в критическом состоянии, исследования по определению профилактических мер, которые следует применять в отделении интенсивной терапии до развития психологических симптомов, привлекли мало внимания. Большинство известных факторов риска, таких как женский пол, злоупотребление алкоголем, безработица и преморбидная психопатология, не поддаются изменению. Из тех, которые можно модифицировать, самым сильным фактором риска являются воспоминания о пугающих и бредовых переживаниях пребывания в отделении интенсивной терапии. Действительно, психические симптомы, такие как тревога, депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство, могут быть концептуализированы как расстройства содержания памяти, при которых нейронная репрезентация эмоционального компонента памяти о травмирующем опыте сохраняется вне какой-либо адаптивной цели. Это вызывает дисрегуляцию в системе памяти о страхе, что приводит к патологии, связанной с нарушением когнитивных, аффективных и волевых функций. Однажды установленные, эти эмоционально заряженные бредовые воспоминания трудно поддаются лечению.

Чтобы быть эффективной, психологическая поддержка должна оказываться на ранних стадиях критического заболевания, прежде чем травматические воспоминания станут постоянными. Очень мало известно о природе психологической дисфункции во время пребывания в отделении интенсивной терапии, поскольку состояние критического состояния затрудняет обычную психологическую оценку и вмешательство. При критических состояниях процесс мышления изменяется, становится буквальным и чрезмерно чувствительным как к прямому, так и к скрытому смыслу передаваемых сообщений. В таких измененных состояниях люди склонны принимать внушения без критической оценки, становясь открытыми для сообщений, которые помогают им интерпретировать свою ситуацию, при этом содержание таких внушений принимается как субъективная реальность. Учитывая эту повышенную внушаемость, д-р Варга и его коллеги в Венгрии адаптировали терапевтическое внушение к условиям отделения интенсивной терапии, назвав его психологической поддержкой, основанной на положительных внушениях (PSBPS). Терапевтическое внушение является хорошо известным вмешательством, которое использовалось более века и практиковалось в самых разных медицинских условиях, включая анестезию, хирургию, паллиативную помощь, радиологические процедуры, хроническую боль и соматизированные расстройства, а также в акушерской и педиатрической практике. Хотя призыв к осознанному выбору слов с критически больными, учитывая их сильно внушаемое состояние, восходит к 1969 году, только в работе доктора Варги и его коллег было оценено влияние положительного внушения на результаты критически больных. . Авторы считали, что такие пациенты могут испытывать панику, потерю контроля и отсутствие уединения, находясь в окружении сложных медицинских технологий и подвергаясь в основном болезненным вмешательствам, и, следовательно, испытывают психологический вред. Критически больные пациенты могут также воспринимать персонал, выполняющий болезненные вмешательства, как враждебного противника, что может еще больше усложнить лечение и ухудшить результаты. Также было замечено, что у таких пациентов развивается состояние выученной беспомощности из-за их неспособности контролировать основные физиологические потребности. Эти проблемы могут помешать пациентам играть активную роль во время критической фазы выздоровления. Таким образом, любое успешное психологическое вмешательство в условиях отделения интенсивной терапии должно включать пациента в команду по уходу в качестве ценного партнера, которому поручено помогать в выздоровлении и активно участвовать в реабилитации. Исследователи разработали конкретные предложения, которые можно было бы дословно использовать для пациентов на искусственной вентиляции легких. Вмешательство было связано с более ранним отлучением от ИВЛ и снижением потребности в седативных и анальгетических средствах. Последующий анализ показал, что наиболее важным фактором был более ранний позитивный рефрейминг, поскольку более позднее более продолжительное общение на самом деле не улучшало результат. Действительно, исследования формирования воспоминаний о страхе показывают, что можно вмешиваться в начальный процесс кондиционирования страха во временном окне, когда происходит начальная консолидация воспоминаний. Кроме того, если смягчающая информация о травмирующем событии вводится в течение времени, следующего за формированием воспоминаний и их последующим воспроизведением, называемым окном реконсолидации, эмоциональные переживания воспоминаний могут быть существенно переписаны. Таким образом, потенциальный подход к лечению может заключаться во вмешательстве в начальный процесс формирования условного рефлекса страха путем введения смягчающей информации во время временного окна, когда происходит консолидация первоначальной памяти, а также после ее первоначального воспроизведения. Это потенциально может ослабить или предотвратить формирование травматической эмоциональной памяти, положительно сформировав ее консолидацию и реконсолидацию, поскольку в это время воспоминания лабильны и подвержены альтерации; однако чем дольше память хранится в мозгу, тем сложнее ее дестабилизировать и изменить, что объясняет недостаточную эффективность амбулаторных вмешательств. Для тяжелобольных это будет означать введение психологической поддержки как можно скорее после госпитализации и предоставление ее параллельно с медицинской помощью в отделении интенсивной терапии. Исследования PSBPS предоставили интригующие предварительные данные для дальнейшей оценки, поскольку эта форма поведенческой терапии может проводиться с пациентами независимо от их уровня участия и, следовательно, может быть начата на раннем этапе курса интенсивной терапии, в том числе во время седации. Примечательно, что семантическая обработка продолжается в измененных состояниях сознания, при этом некоторые пациенты позже вспоминают сказанное им, даже когда они были в коме.

Методы:

Дизайн. Это будет одноцентровое, проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование с двумя группами, в котором будет сравниваться влияние PSBPS и отсутствия PSBPS на психологические и клинические исходы у пациентов в критическом состоянии. PSBPS будет проводиться обученными доулами отделения интенсивной терапии подходящим пациентам.

Подходящие пациенты будут рандомизированы в кратчайшие возможные сроки после соответствия критериям включения. Пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:1 для вмешательства доулы отделения интенсивной терапии или группы без вмешательства, стратифицированной по местонахождению отделения отделения интенсивной терапии. И вмешательство, и контрольная группа получат стандартную медицинскую помощь по усмотрению команды отделения интенсивной терапии. Группа вмешательства получит PSBPS как можно скорее и продолжит ежедневно. Доулы отделения интенсивной терапии также будут поддерживать связь с семьей, командой и медицинским персоналом. Как группы вмешательства, так и группы стандартного лечения будут заполнять анкеты для последующего наблюдения, измеряющие симптомы тревоги, депрессии, острого стресса и когнитивные функции после выписки из отделения интенсивной терапии и через 3 месяца последующее наблюдение по телефону. Эти результаты анкеты не будут внесены в медицинскую карту. Вмешательство будет происходить один раз в день. Все пациенты, рандомизированные в группу вмешательства, получат одно и то же вмешательство. Продолжительность вмешательства будет зависеть от клинической ситуации, поскольку по нашему предыдущему опыту иногда можно провести более 20 минут у постели больного, а иногда пациенты проходят противоречивые процедуры и тесты, и вмешательство может быть короче.

Стратегия удержания: Мы минимизировали длину и частоту опроса, чтобы снизить нагрузку на пациентов. Мы планируем использовать дополнительные успешные стратегии удержания, описанные в литературе, такие как подчеркивание преимуществ исследования, чтобы пациенты ощутили важность добавления раннего гуманистического подхода к учреждениям интенсивной терапии и получили преимущество хорошо функционирующего, организованного и исследовательская группа клинического исследовательского подразделения стойкой анестезии, которая будет использовать систематические методы контакта с пациентами. Характер нашего вмешательства также позволил бы пациентам сотрудничать с исследовательским персоналом. Мы получим все доступные номера телефонов, по которым можно связаться с участником, чтобы облегчить последующие действия. Кроме того, пациенты получат финансовую компенсацию после заполнения анкет в течение 3 месяцев.

Размер образца и мощность:

Разница в 2 балла в HADS-A будет значимой и уместной для обнаружения на основе предыдущих исследований. В нашем предварительном исследовании мы наблюдали средний исходный балл HADS-A 7,7 (SD = 3,9) после выписки из отделения интенсивной терапии. Предполагая, что объединенное стандартное отклонение равно 4,0, n = 64 пациента в группе достигают 80% мощности для обнаружения разницы в 2 единицы с использованием двустороннего двухвыборочного t-теста при альфа = 0,05. При последующем наблюдении мы наблюдали средний балл HADS-A 5,3 (SD = 4,0); с использованием того же объединенного стандартного отклонения расчет размера выборки идентичен базовому сравнению HADS-A. Учитывая количество пациентов, наблюдаемых в отделениях интенсивной терапии в нашем центре, ожидаемую доступность доулы и сроки, мы считаем, что исследование, нацеленное на регистрацию 64 пациентов в каждой группе (всего 128) с 3-месячным последующим наблюдением, возможно. Для этого мы планируем регистрировать до тех пор, пока 182 пациента (по 91 в группе) не будут рандомизированы и не пройдут базовую оценку HADS-A после выписки из ОИТ (консервативно ожидаем 30% отсева через 3 месяца, что, по нашему мнению, может быть снижено за счет стратегия удержания). Этот размер выборки обеспечивает > 80% мощности для раннего сравнения после выписки из отделения интенсивной терапии. Дополнительные вторичные конечные точки включают HADS-D, IES-R и MoCA в начале исследования и через 3 месяца. Клинические конечные точки включают дни без ИВЛ (в течение 14 дней после рандомизации), ОРИТ и дни без госпитализации.

Клинические конечные точки будут включать всех рандомизированных пациентов, даже если они не были выписаны живыми из отделения интенсивной терапии. В целом, мы ожидаем, что этот размер выборки обеспечит достаточную мощность для анализа клинических и психологических результатов в первые 3 месяца после пребывания в ОИТ и, что более важно, предоставит надежные данные для мотивации последующего многоцентрового и мощного исследования долгосрочных когнитивные и клинические результаты.

План анализа: Демографические характеристики будут суммированы по среднему значению, медиане, стандартному отклонению и IQR (непрерывные переменные), а также количеству и проценту (категориальные переменные). Влияние вмешательства на исходы будет оцениваться с использованием ANCOVA с поправкой на соответствующие характеристики до рандомизации, выявленные в наших более ранних исследованиях, что позволит улучшить оценки мощности. При необходимости можно использовать непараметрический критерий суммы рангов Уилкоксона. Чтобы проводить вмешательство субъектам каждый день, находясь в отделении интенсивной терапии, мы ожидаем, что большинство субъектов в группе вмешательства будут иметь контакт с > 1 доулой во время их пребывания в отделении интенсивной терапии. Таким образом, мы не планируем рассматривать возможную корреляцию ответов пациентов, возникающую в результате совместного опыта вмешательства с одной и той же доулой. Однако, если мы наблюдаем, что большинство пациентов в группе PSBPS получают лечение от одной доулы в течение всего их пребывания, можно рассмотреть возможность проведения дополнительных анализов чувствительности, таких как стратифицированный анализ. Будет оцениваться взаимодействие с соответствующими переменными, включая пол и расу/этническую принадлежность, чтобы определить, отличается ли эффект вмешательства в ключевых подгруппах; однако это исследование не предназначено специально для обнаружения таких эффектов. Мы ожидаем, что будет немного недостающих данных в отношении демографических данных пациентов и исходных характеристик, извлеченных из электронной медицинской карты (EHR). Точно так же клинические исходы, включая дни без ИВЛ и продолжительность пребывания в больнице, хорошо собраны в EHR. Для когнитивных исходов референтной популяцией являются пациенты, выписанные живыми из отделения интенсивной терапии. Исходные оценки могут отсутствовать для субъектов, которые не могут их завершить или отказываются выполнять их после выписки из отделения интенсивной терапии, а 3-месячные оценки смертности пациентов и потери для последующего наблюдения отсутствуют. Мы ожидаем, что отсутствующие базовые оценки будут редки, но возможно, что эти отсутствующие данные не будут отсутствовать случайно (NMAR). В первоначальном анализе будут использоваться полные данные о случаях, а в анализе чувствительности будет рассмотрено вменение отсутствующих исходных данных. Вменение может включать множественное вменение в рамках механизма случайного пропуска, а также вменение в наихудшем случае, предполагающее NMAR, поскольку те, у кого отсутствуют данные, с большей вероятностью будут иметь плохие (ненаблюдаемые) результаты. Анализ результатов за 3 месяца будет проводиться аналогичным образом, поскольку отсутствующие оценки за 3 месяца также, возможно, отсутствуют не случайно. Первичный анализ будет основываться на принципе намерения лечить. Двусторонний p<0,05 будет считаться статистически значимым.