Psychologická podpora založená na pozitivních sugescích (PSBPS) ohledně morbidity duševního zdraví a kognitivních funkcí

Pozadí:

Psychická morbidita je hlavním zdravotním problémem u osob, které přežily kritické onemocnění, bez účinné intervence ke zmírnění jeho zátěže. Rostoucí prevalence kritických onemocnění v kombinaci s pokroky v medicíně intenzivní péče vedla k rostoucímu počtu pacientů, kteří přežili až do propuštění z nemocnice. Vyřešení kritického onemocnění se však nerovná konci pacientových bojů. Důsledky kritického onemocnění mohou přetrvávat dlouho po pobytu na JIP a projevit se v řadě nových nebo zhoršujících se poruch fyzického, kognitivního nebo duševního zdraví označovaných jako „syndrom post-intenzivní péče“ nebo PICS. Taková postižení mohou přetrvávat roky a vést ke zvýšené rehospitalizaci, nákladům na zdravotní péči, zhoršené kvalitě života a neschopnosti vrátit se do práce. Existuje tedy značný zájem o identifikaci kauzálních faktorů a navržení intervencí k léčbě a ideálně prevenci PICS. V oblasti fyzické rehabilitace pacientů na JIP byla provedena průkopnická práce, která prokázala nejen bezpečnost a proveditelnost, ale také zlepšení fyzických a kognitivních výsledků. Jiní identifikovali rizikové faktory a intervenční strategie pro delirium a kognitivní poruchy. Prevence nemocnosti duševního zdraví však zůstává nedořešena. Více než třetina pacientů, kteří přežili kritické onemocnění, vykazuje příznaky úzkosti, deprese a posttraumatické stresové poruchy (PTSD) 6 až 12 měsíců po propuštění. Hlášená míra přeživších pacientů po akutním respiračním selhání (ARF) byla ještě vyšší, přičemž až dvě třetiny měly postižení alespoň v jedné psychiatrické doméně, nejčastěji ve všech třech, které přetrvávají roky. Nejsou k dispozici žádné intervence založené na důkazech k prevenci nebo účinné léčbě nemocnosti duševního zdraví u takových pacientů. Navzdory ohromující míře nemocnosti na duševní zdraví mezi pacienty, kteří přežili kritické onemocnění, si výzkum zaměřený na preventivní opatření, která by měla být na JIP použita před rozvojem psychologických symptomů, získal jen malou pozornost. Většina známých rizikových faktorů, jako je ženské pohlaví, zneužívání alkoholu, nezaměstnanost a premorbidní psychopatologie, nejsou modifikovatelné. Z těch, které lze upravit, se jako nejsilnější rizikový faktor jeví vzpomínky na děsivé a klamné zážitky z pobytu na JIP. Psychiatrické symptomy, jako je úzkost, deprese a PTSD, lze skutečně chápat jako poruchy obsahu paměti, přičemž nervová reprezentace emocionální složky paměti traumatického zážitku přetrvává mimo jakýkoli adaptivní účel. To způsobuje dysregulaci v systému paměti strachu, což vede k patologii spojené s poruchou kognitivních, afektivních a volních funkcí. Jakmile jsou tyto emocionálně nabité klamné vzpomínky jednou nastaveny, je obtížné je léčit.

Aby byla účinná, musí být psychologická podpora poskytnuta brzy v průběhu kritického onemocnění, než se traumatické vzpomínky stanou trvalými. Velmi málo se rozumí povaze psychické dysfunkce během pobytu na JIP, protože stav kritického onemocnění činí konvenční psychologické hodnocení a intervenci náročnými. V kritické nemoci se proces myšlení mění, stává se doslovným a přehnaně citlivým na přímé i skryté významy sdělovaných zpráv. V takto změněných stavech mají lidé tendenci přijímat návrhy bez kritického hodnocení, stávají se otevřenými sdělením, která jim pomáhají interpretovat jejich situaci, přičemž obsah takových návrhů je přijímán jako subjektivní realita. Vzhledem k této zvýšené sugestibilitě Dr. Varga a kolegové v Maďarsku přizpůsobili terapeutickou sugesci prostředí JIP a nazvali ji psychologickou podporou založenou na pozitivních sugescích (PSBPS). Terapeutická sugesce je dobře známá intervence, která se používá více než sto let a praktikuje v široké škále lékařských prostředí včetně anestezie, chirurgie, paliativní péče, radiologických postupů, chronické bolesti a somatizačních poruch, stejně jako v porodnické a pediatrické praxi. Ačkoli výzva k pečlivé volbě slov u kriticky nemocných vzhledem k jejich vysoce sugestibilnímu stavu pochází již z roku 1969, až práce Dr. Vargy a kolegů dokázala vyhodnotit účinek pozitivní sugesce na výsledky kriticky nemocných. . Autoři se domnívali, že takoví pacienti mohou prožívat paniku, ztrátu kontroly a nedostatek soukromí, zatímco jsou obklopeni složitou lékařskou technologií a dostávají většinou bolestivé intervence, a proto mohou zažít psychickou újmu. Kriticky nemocní pacienti mohou také vnímat personál, který provádí bolestivé zákroky, jako nepřátelského protivníka, což může péči dále zkomplikovat a zhoršit výsledky. U takových pacientů bylo také pozorováno, že se u nich rozvíjí stav naučené bezmoci kvůli jejich neschopnosti ovládat základní fyziologické potřeby. Tyto problémy by mohly pacientům bránit v aktivní roli během jejich klíčové fáze zotavení. Proto každá úspěšná psychologická intervence na JIP musí začlenit pacienta do pečovatelského týmu jako váženého partnera, jehož úkolem je pomáhat při zotavování a aktivně se podílet na rehabilitaci. Vyšetřovatelé vyvinuli konkrétní návrhy, které by mohly být doslovně použity pro pacienty na mechanické ventilaci. Intervence byla spojena s dřívějším odstavením ventilace a sníženou potřebou sedativ a analgetik. Následná analýza ukázala, že nejdůležitějším faktorem bylo dřívější pozitivní přerámování, protože pozdější delší komunikace ve skutečnosti nezlepšila výsledek. Výzkum tvorby vzpomínek strachu skutečně ukazuje, že člověk může zasahovat do počátečního procesu podmiňování strachu během časového okna, kdy dojde k počáteční konsolidaci paměti. Kromě toho, pokud se zmírňující informace o traumatické události zavedou během doby následující po vytvoření paměti a jejím následném vyvolání, které se nazývá rekonsolidační okno, lze emocionální zážitek vzpomínky v podstatě přepsat. Potenciální přístup k léčbě proto může spočívat v zasahování do počátečního procesu podmiňování strachu zavedením zmírňujících informací během časového okna, kdy dojde ke konsolidaci počáteční paměti, a také po jejím počátečním vyvolání. To může potenciálně oslabit nebo zabránit vytvoření traumatické emocionální paměti pozitivním formováním její konsolidace a opětovné konsolidace, protože v této době jsou vzpomínky labilní a náchylné ke změnám; čím déle je však paměť uložena v mozku, tím obtížnější je ji destabilizovat a změnit, což vysvětluje nedostatečnou účinnost ambulantních intervencí. Pro kriticky nemocné by to znamenalo zavést psychologickou podporu co nejdříve po přijetí a poskytovat ji souběžně s lékařskou péčí na JIP. Studie o PSBPS poskytly zajímavá předběžná data pro další hodnocení, protože tuto formu behaviorální terapie lze provádět u pacientů bez ohledu na míru jejich účasti, a proto ji lze zahájit časně v průběhu JIP, včetně sedace. Je pozoruhodné, že sémantické zpracování pokračuje ve změněných stavech vědomí, přičemž někteří pacienti si později vybavují věci, které jim byly řečeno, i když byli v komatu.

Metody:

Design. Půjde o dvouramennou jednocentrickou, prospektivní, randomizovanou, kontrolovanou studii srovnávající účinek PSBPS vs. žádný PSBPS na psychologické a klinické výsledky u kriticky nemocné populace. PSBPS budou způsobilým pacientům podávat vyškolené duly na JIP.

Vhodní pacienti budou randomizováni co nejdříve po splnění kritérií pro zařazení. Pacienti budou randomizováni v poměru 1:1 do intervencí duly na JIP nebo do neintervenčních ramen stratifikovaných podle umístění JIP. Intervence i kontroly obdrží standardní lékařskou péči podle uvážení týmu JIP. Intervenční rameno obdrží PSBPS, jakmile to bude možné, a bude pokračovat denně. Duly na JIP budou také v kontaktu s rodinou, týmem a ošetřujícím personálem. Obě složky intervence i standardní péče vyplní následné dotazníky měřící příznaky úzkosti, deprese, akutního stresu a kognitivní funkce po propuštění z JIP a po 3 měsících telefonické kontroly. Tyto výsledky dotazníku nebudou zaneseny do zdravotnické dokumentace. Zásah bude probíhat jednou denně. Všichni pacienti randomizovaní do intervenční větve obdrží stejnou intervenci. Délka intervence bude záviset na klinické situaci, protože podle našich předchozích zkušeností je někdy možné strávit u lůžka více než 20 minut a někdy mají pacienti protichůdné postupy a testy a intervence může vyžadovat kratší dobu.

Retenční strategie: Minimalizovali jsme délku a frekvenci dotazníku, abychom snížili zátěž pacientů. Plánujeme použít další úspěšné retenční strategie popsané v literatuře, jako je zdůraznění přínosů studie tím, že pacienti pocítí důležitost přidání raného humanistického přístupu do prostředí kritické péče a budou mít výhodu dobře fungující, organizované a výzkumný tým jednotky klinického výzkumu perzistentní anestezie, který by používal systematické metody kontaktu s pacientem. Povaha naší intervence by také umožnila pacientům spolupracovat s výzkumným personálem. Získáme všechna dostupná telefonní čísla, na kterých je možné účastníka kontaktovat, abychom usnadnili sledování. Pacienti navíc obdrží finanční kompenzaci po vyplnění tříměsíčních kontrolních dotazníků.

Velikost a výkon vzorku:

Dvoubodový rozdíl v HADS-A by byl smysluplný a relevantní k detekci na základě předchozích studií. V naší předběžné studii jsme pozorovali průměrné výchozí skóre HADS-A 7,7 (SD = 3,9) po propuštění z JIP. Za předpokladu souhrnné směrodatné odchylky 4,0 by n=64 pacientů na rameno dosáhlo 80% síly k detekci rozdílu 2 jednotek pomocí dvoustranného dvouvzorkového t-testu při alfa=0,05. Při sledování jsme pozorovali průměrné skóre HADS-A 5,3 (SD = 4,0); při použití stejné sdružené směrodatné odchylky je výpočet velikosti vzorku identický se základním srovnáním HADS-A. Vzhledem k objemu pacientů sledovaných na JIP v našem centru, předpokládané dostupnosti duly a časové ose se domníváme, že studie zaměřená na zařazení 64 pacientů na rameno (celkem 128) s 3měsíčním sledováním je proveditelná. Abychom toho dosáhli, plánujeme zařadit do studie, dokud nebude randomizováno 182 pacientů (91 na rameno) a nedokončí základní hodnocení HADS-A po propuštění z JIP (konzervativně předpokládáme 30% vyřazení po 3 měsících, což by podle nás mohlo být sníženo retenční strategie). Tato velikost vzorku poskytuje > 80 % energie pro srovnání časného vybíjení po ICU. Další sekundární cílové parametry zahrnují HADS-D, IES-R a MoCA na začátku a po 3 měsících. Klinické koncové body zahrnují dny bez ventilátoru (až 14 dní po randomizaci), dny na JIP a dny bez hospitalizace.

Klinické koncové body budou zahrnovat všechny randomizované pacienty, i když nebyli propuštěni živí z JIP. Celkově očekáváme, že tato velikost vzorku poskytne adekvátní sílu pro analýzu časných post-JIP a 3měsíčních klinických a psychologických výsledků, a co je důležitější, poskytne silná data pro motivaci k následné multicentrické a dobře vybavené studii dlouhodobého kognitivní a klinické výsledky.

Plán analýzy: Demografické charakteristiky budou shrnuty jako průměr, medián, SD a IQR (kontinuální proměnné) a počty a procenta (kategoriální proměnné). Účinek intervence na výsledky bude odhadnut pomocí ANCOVA s úpravou pro relevantní předrandomizační charakteristiky identifikované v našich dřívějších studiích, které by zlepšily odhady síly. Je-li to vhodné, lze použít neparametrický Wilcoxonův rank-sum test. Abychom mohli provádět intervenci subjektům každý den na JIP, předpokládáme, že většina subjektů v intervenční větvi bude mít během pobytu na JIP kontakt s >1 dulou. Neplánujeme tedy řešit možnou korelaci reakcí pacientů vyplývajících ze sdílené zkušenosti s intervencí se stejnou intervenční dulou. Pokud však pozorujeme, že většina pacientů v rameni PSBPS dostává intervenci od jediné duly během celého jejich pobytu, lze zvážit další analýzy citlivosti, jako je stratifikovaná analýza. Budou posouzeny interakce s relevantními proměnnými, včetně pohlaví a rasy/etnické příslušnosti, aby se určilo, zda se účinek intervence v klíčových podskupinách liší; tato studie však není specificky schopna takové účinky detekovat. Očekáváme, že málo chybějících údajů s ohledem na demografii pacientů a základní charakteristiky abstrahované z elektronického zdravotního záznamu (EHR). Podobně jsou v EHR dobře shromážděny klinické výsledky včetně dnů bez ventilátoru a délky pobytu. Pro kognitivní výsledky jsou referenční populací pacienti propuštění živí z JIP. Základní hodnocení mohou chybět u subjektů, které je nemohou dokončit nebo je odmítají dokončit po propuštění z JIP, a chybí hodnocení 3 měsíců pro mortalitu pacientů a ztrátu sledování. Očekáváme, že chybějící základní hodnocení budou vzácná, ale je možné, že tato chybějící data nebudou chybět náhodně (NMAR). Počáteční analýza bude používat úplná data případu a analýzy citlivosti zváží imputaci chybějících výchozích dat. Imputace může zahrnovat vícenásobnou imputaci v rámci mechanismu chybějících náhodně, stejně jako imputaci nejhoršího případu za předpokladu NMAR, protože u těch s chybějícími údaji je pravděpodobnější, že budou mít špatné (nepozorované) výsledky. Analýzy 3měsíčních výstupů budou probíhat obdobně, protože chybějící 3měsíční hodnocení mohou také chybět ne náhodně. Primární analýza bude založena na principu intent-to-treat. Dvoustranné p<0,05 bude považováno za statisticky významné.