Psykologiskt stöd baserat på positiva förslag (PSBPS) om psykisk sjuklighet och kognitiv funktion

Bakgrund:

Psykologisk sjuklighet är ett stort hälsoproblem hos överlevande av kritisk sjukdom utan någon effektiv intervention för att lindra bördan. Den ökande prevalensen av kritisk sjukdom i kombination med framsteg inom intensivvårdsmedicin har lett till att ett växande antal patienter överlever till sjukhusutskrivning. Men upplösning av kritisk sjukdom är inte detsamma som slutet på en patients kamp. Konsekvenserna av kritisk sjukdom kan kvarstå långt efter intensivvårdsvistelsen och visa sig i ett antal nya eller förvärrade funktionsnedsättningar i fysisk, kognitiv eller mental hälsa som kallas "postintensivvårdssyndrom" eller PICS. Sådana funktionsnedsättningar kan kvarstå i flera år och leda till ökad återinläggning, sjukvårdskostnader, försämrad livskvalitet och oförmåga att återgå till arbete. Det finns alltså ett stort intresse för att identifiera orsaksfaktorer och utforma interventioner för att behandla, och helst förebygga, PICS. Banbrytande arbete har gjorts inom området fysisk rehabilitering av intensivvårdspatienter, vilket visar inte bara säkerhet och genomförbarhet, utan även förbättring av fysiska och kognitiva resultat. Andra har identifierat riskfaktorer och interventionsstrategier för delirium och kognitiva störningar. Men förebyggande av sjukdomar i psykisk ohälsa förblir oåtgärdade. Över en tredjedel av de som överlevt kritisk sjukdom visar symtom på ångest, depression och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) 6 till 12 månader efter utskrivning. Rapporterade frekvenser för överlevande av akut andningssvikt (ARF) har varit ännu högre, med upp till två tredjedelar som upplever funktionsnedsättningar inom minst en psykiatrisk domän, vanligast i alla tre, som kvarstår i flera år. Det finns inga evidensbaserade interventioner tillgängliga för att förebygga eller effektivt behandla psykisk sjuklighet hos sådana patienter. Trots de häpnadsväckande siffrorna för psykisk sjuklighet bland överlevande med kritisk sjukdom har forskning om inriktning på förebyggande åtgärder som ska användas på intensivvårdsavdelningen innan utveckling av psykologiska symtom fått sparsamt uppmärksamhet. De flesta kända riskfaktorer som kvinnligt kön, alkoholmissbruk, arbetslöshet och premorbid psykopatologi är inte modifierbara. Av de som kan modifieras verkar minnen av skrämmande och vanföreställningar från intensivvårdsvistelsen vara den starkaste riskfaktorn. Psykiatriska symtom som ångest, depression och PTSD kan faktiskt uppfattas som störningar i minnesinnehållet, varvid den neurala representationen av den känslomässiga komponenten i minnet av en traumatisk upplevelse kvarstår bortom alla adaptiva syften. Detta orsakar dysreglering i rädslaminnessystemet, vilket resulterar i patologi associerad med försämrade kognitiva, affektiva och viljemässiga funktioner. När de väl är inställda är dessa känsloladdade vanföreställningar svåra att behandla.

För att vara effektivt måste psykologiskt stöd ges tidigt under en kritisk sjukdom innan de traumatiska minnena blir permanenta. Mycket lite är förstådd om karaktären av psykologisk dysfunktion under en intensivvårdsvistelse, eftersom tillståndet av kritisk sjukdom gör konventionell psykologisk utvärdering och intervention utmanande. Vid kritisk sjukdom förändras tankeprocessen, blir bokstavlig och alltför känslig för både direkta och hemliga betydelser av kommunicerade meddelanden. I sådana förändrade tillstånd tenderar människor att acceptera förslag utan kritisk bedömning, och blir öppna för meddelanden som hjälper dem att tolka sin situation, med innehållet i sådana förslag accepterat som subjektiv verklighet. Med tanke på denna ökade suggestibilitet anpassade Dr. Varga och kollegor i Ungern terapeutiska förslag till intensivvårdsmiljön och kallade det psykologiskt stöd baserat på positiva förslag (PSBPS). Terapeutiska förslag är en välkänd intervention som har använts under ett sekel och praktiserats i en mängd olika medicinska miljöer inklusive anestesi, kirurgi, palliativ vård, röntgenprocedurer, kronisk smärta och somatiseringsstörningar, såväl som obstetrisk och pediatrisk praxis. Även om en uppmaning till medvetna ordval med kritiskt sjuka med tanke på deras mycket suggestiva tillstånd går tillbaka till 1969, var det inte förrän i arbetet av Dr. Varga och kollegor som effekten av positiv suggestion har utvärderats på resultatet av de kritiskt sjuka. . Författare ansåg att sådana patienter kan uppleva panik, förlust av kontroll och brist på integritet samtidigt som de är omgivna av komplex medicinsk teknik och får mestadels smärtsamma ingrepp och därför upplever psykisk skada. Kritiskt sjuka patienter kan också uppfatta personal som utför smärtsamma insatser som en fientlig motståndare, vilket ytterligare kan försvåra vården och försämra resultatet. Sådana patienter har också setts utveckla ett tillstånd av inlärd hjälplöshet på grund av deras oförmåga att kontrollera grundläggande fysiologiska behov. Dessa problem kan hindra patienter från att ta en aktiv roll under deras avgörande återhämtningsfas. Därför måste varje framgångsrik psykologisk intervention i en intensivvårdsmiljö integrera patienten i vårdteamet som en uppskattad partner, med uppgift att hjälpa till med återhämtning och aktivt delta i rehabilitering. Utredarna har tagit fram specifika förslag som kan användas ordagrant för patienter med mekanisk ventilation. Interventionen har associerats med tidigare ventilationsavvänjning och minskat behov av lugnande och smärtstillande medel. Efterföljande analys visade att den tidigare positiva reframingen var den viktigaste faktorn, eftersom den senare längre kommunikationen inte riktigt förbättrade resultatet. Forskning om bildandet av rädslaminnen visar faktiskt att man kan störa den initiala processen av rädslakonditionering under det tidsmässiga fönstret när initial minneskonsolidering inträffar. Dessutom, om förmildrande information om en traumatisk händelse introduceras under tiden efter minnesbildning och dess efterföljande återkallelse, kallat rekonsolideringsfönstret, kan den känslomässiga upplevelsen av minnet i huvudsak skrivas om. Därför kan ett potentiellt tillvägagångssätt för behandling vara att störa den initiala processen av rädslakonditionering genom att introducera mildrande information under det tidsmässiga fönstret när konsolideringen av det initiala minnet inträffar och även efter dess första återkallande. Detta kan potentiellt försvaga eller förhindra bildandet av ett traumatiskt känslomässigt minne genom att positivt forma dess konsolidering och återkonsolidering, eftersom minnen vid denna tidpunkt är labila och mottagliga för förändring; dock, ju längre ett minne har lagrats i hjärnan, desto svårare är det att destabilisera och förändra det, vilket förklarar bristen på effektivitet hos polikliniska insatser. För kritiskt sjuka skulle detta innebära att man introducerar psykologiskt stöd så snart som möjligt efter inläggningen och ger det parallellt med sjukvård på intensivvårdsavdelningen. Studier av PSBPS gav intressanta preliminära data för vidare utvärdering eftersom denna form av beteendeterapi kan utföras med patienter oavsett deras deltagandegrad och därför kan påbörjas tidigt i ICU-kursen inklusive under sedering. Noterbart fortsätter semantisk bearbetning i ett förändrat medvetandetillstånd, med vissa patienter som senare kommer ihåg saker som sagts till dem även när de var i koma.

Metoder:

Design. Detta kommer att vara en två-armad singelcenter, prospektiv, randomiserad, kontrollerad studie som jämför effekten av PSBPS vs. ingen PSBPS på psykologiska och kliniska resultat i den kritiskt sjuka befolkningen. PSBPS kommer att administreras av utbildade ICU-doulor till kvalificerade patienter.

Berättigade patienter kommer att randomiseras så tidigt som möjligt efter att ha uppfyllt inklusionskriterierna. Patienterna kommer att randomiseras 1:1 till intervention av ICU-doulor eller en icke-interventionsarm stratifierad efter ICU-plats. Både intervention och kontroller kommer att få vanlig medicinsk vård enligt ICU-teamets gottfinnande. Interventionsarmen kommer att få PSBPS så snart som möjligt och fortsätta dagligen. ICU-doulas kommer också att ha kontakt med familjen, teamet och med vårdpersonalen. Både interventions- och standardvårdsarmarna kommer att fylla i uppföljande frågeformulär som mäter symtom på ångest, depression, akut stress och kognitiv funktion efter ICU-utskrivning och efter 3 månaders uppföljning per telefon. Dessa frågeformulär kommer inte att föras in i journalen. Ingreppet kommer att ske en gång om dagen. Alla patienter som randomiserats till interventionsarmen kommer att få samma intervention. Interventionens längd kommer att bero på den kliniska situationen eftersom det enligt vår tidigare erfarenhet ibland är möjligt att tillbringa 20+ minuter vid sängen, och ibland har patienter motstridiga procedurer och tester och interventionen kan behöva vara kortare.

Retentionsstrategi: Vi har minimerat frågeformulärets längd och frekvens för att minska patientbördan. Vi planerar att använda ytterligare framgångsrika retentionsstrategier som beskrivs i litteraturen, såsom att betona studiefördelarna, genom att låta patienter uppleva vikten av att lägga till en tidig humanistisk touch till en intensivvårdsmiljö och ha fördelen av en välfungerande, organiserad och forskargrupp för ihållande anestesi klinisk forskningsenhet som skulle använda systematiska metoder för patientkontakt. Karaktären av vår intervention skulle också tillåta patienter att samarbeta med forskningspersonalen. Vi kommer att få alla tillgängliga telefonnummer som deltagarna kan nås med för att underlätta uppföljningen. Dessutom kommer patienter att få ekonomisk ersättning efter att ha fyllt i de tre månader långa uppföljningsenkäterna.

Provstorlek och kraft:

En skillnad på 2 poäng i HADS-A skulle vara meningsfull och relevant att upptäcka baserat på tidigare studier. I vår preliminära studie observerade vi ett genomsnittligt HADS-A-värde på 7,7 (SD = 3,9) efter ICU-utskrivning. Om man antar en poolad standardavvikelse på 4,0, skulle n=64 patienter per arm uppnå 80 % kraft för att detektera en skillnad på 2 enheter med ett tvåsidigt tvåprovs t-test vid alfa=0,05. Vid uppföljning observerade vi ett genomsnittligt HADS-A-poäng på 5,3 (SD = 4,0); med samma poolade standardavvikelse är beräkningen av urvalsstorleken identisk med HADS-A-jämförelsen. Med tanke på mängden patienter som observerats på intensivvårdsavdelningar vid vårt center, förväntad doulatillgänglighet och tidslinje tror vi att en studie som riktar sig till 64 patienter per arm (totalt 128) med 3 månaders uppföljning är genomförbar. För att uppnå detta planerar vi att registrera tills 182 patienter (91 per arm) har randomiserats och har slutfört HADS-A-utvärderingen efter ICU-utskrivningen (konservativt förutse 30 % avhopp efter 3 månader, vilket vi tror kan minska genom retentionsstrategi). Denna provstorlek ger >80 % effekt för jämförelsen av tidiga post-ICU-urladdningar. Ytterligare sekundära effektmått inkluderar HADS-D, IES-R och MoCA vid baslinjen och 3 månader. Kliniska endpoints inkluderar ventilatorfria dagar (till 14 dagar efter randomisering), intensivvårdsavdelning och sjukhusfria dagar.

Kliniska endpoints kommer att inkludera alla randomiserade patienter, även om de inte skrivs ut levande från ICU. Sammantaget förväntar vi oss att denna urvalsstorlek kommer att ge tillräcklig kraft för analys av tidiga post-ICU och 3-månaders kliniska och psykologiska resultat och, ännu viktigare, kommer att ge starka data för att motivera en efterföljande multicenter och väldriven studie av långsiktiga kognitiva och kliniska resultat.

Analysplan: Demografiska egenskaper kommer att sammanfattas med medelvärde, median, SD och IQR (kontinuerliga variabler) och antal och procent (kategoriska variabler). Effekten av intervention på utfall kommer att uppskattas med ANCOVA med justering för relevanta pre-randomiseringsegenskaper som identifierats i våra tidigare studier som skulle förbättra effektuppskattningar. Ett icke-parametriskt Wilcoxon ranksummetest kan användas om så är lämpligt. För att kunna administrera interventionen till försökspersoner varje dag när de är på intensivvårdsavdelningen, förväntar vi oss att de flesta försökspersoner i interventionsarmen kommer att ha kontakt med >1 doula under sin intensivvårdsvistelse. Därför planerar vi inte att ta itu med möjlig korrelation mellan patientsvar som härrör från en delad interventionsupplevelse med samma interventionsdoula. Men om vi observerar att de flesta patienter i PSBPS-armen får sin intervention från en enda doula under hela vistelsen, kan ytterligare känslighetsanalyser övervägas, såsom en stratifierad analys. Interaktioner med relevanta variabler, inklusive kön och ras/etnicitet, kommer att bedömas för att avgöra om effekten av intervention skiljer sig åt i nyckelundergrupper; denna studie är dock inte specifikt driven för att upptäcka sådana effekter. Vi förväntar oss att det saknas lite data med avseende på patientdemografi och baslinjeegenskaper som abstraheras från den elektroniska journalen (EHR). På liknande sätt samlas kliniska resultat, inklusive ventilatorfria dagar och vistelsens längd, väl in i EPJ. För kognitiva resultat är referenspopulationen patienter som skrivs ut levande från ICU. Baslinjebedömningar kan saknas för försökspersoner som inte kan slutföra dem eller vägrar att slutföra dem efter ICU-utskrivning och 3-månadersbedömningar saknas för patientdödlighet och förlust till uppföljning. Vi förväntar oss att missade baslinjebedömningar kommer att vara sällsynta, men det är möjligt att dessa saknade data inte kommer att saknas slumpmässigt (NMAR). Den initiala analysen kommer att använda fullständiga falldata och känslighetsanalyser kommer att överväga imputering av saknade basdata. Imputering kan inkludera multipel imputering under den slumpmässiga saknade mekanismen såväl som värsta tänkbara imputering med antagande av NMAR, eftersom de med saknade data kan vara mer benägna att få dåliga (oobserverade) resultat. Analyser av 3-månadersutfall kommer att fortsätta på samma sätt, eftersom saknade 3-månadersbedömningar också eventuellt saknas inte slumpmässigt. Den primära analysen kommer att baseras på intention-to-treat-principen. Ett tvåsidigt p<0,05 kommer att anses vara statistiskt signifikant.