Positiivisiin ehdotuksiin (PSBPS) perustuva psykologinen tuki mielenterveyssairauteen ja kognitiivisiin toimintoihin

Tausta:

Psykologinen sairastuminen on vakava terveysongelma kriittisestä sairaudesta selviytyneille ilman tehokkaita toimenpiteitä sen taakan lieventämiseksi. Kriittisten sairauksien yleistyminen yhdistettynä tehohoitolääketieteen edistymiseen on johtanut siihen, että yhä useammat potilaat selviävät sairaalasta kotiutumiseen. Kriittisen sairauden ratkaiseminen ei kuitenkaan tarkoita potilaan kamppailujen päättymistä. Kriittisen sairauden seuraukset voivat jatkua pitkään teho-osastolla käynnin jälkeen ja ilmetä lukuisina uusina tai pahenevina fyysisen, kognitiivisen tai mielenterveyden häiriöinä, joita kutsutaan "tehohoidon jälkeiseksi oireyhtymäksi" tai PICSiksi. Tällaiset vammat voivat jatkua vuosia ja johtaa lisääntyneisiin uudelleen sairaalahoitoon, terveydenhuoltokustannuksiin, elämänlaadun heikkenemiseen ja kyvyttömyyteen palata työhön. Siten on huomattavaa kiinnostusta syy-tekijöiden tunnistamiseen ja interventioiden suunnitteluun PICS:n hoitamiseksi ja ihanteellisesti ehkäisemiseksi. Tehohoitopotilaiden fyysisen kuntoutuksen alalla on tehty uraauurtavaa työtä, mikä osoittaa turvallisuuden ja toteutettavuuden lisäksi fyysisten ja kognitiivisten tulosten paranemista. Toiset ovat tunnistaneet riskitekijöitä ja interventiostrategioita deliriumille ja kognitiivisille häiriöille. Mielenterveyssairauksien ehkäisy on kuitenkin jäänyt käsittelemättä. Yli kolmanneksella kriittisistä sairauksista selvinneistä ilmenee ahdistuneisuuden, masennuksen ja posttraumaattisen stressihäiriön (PTSD) oireita 6–12 kuukautta kotiutumisen jälkeen. Akuutista hengitysvajauksesta (ARF) selviytyneiden raportoitu määrä on ollut vieläkin korkeampi, ja jopa kahdella kolmasosalla heistä on ollut vammoja ainakin yhdellä psykiatrisella alueella, yleisimmin kaikilla kolmella, jotka jatkuvat vuosia. Tällaisten potilaiden mielenterveyssairauteen ehkäisemiseksi tai tehokkaaksi hoitamiseksi ei ole olemassa näyttöön perustuvia toimenpiteitä. Huolimatta kriittisistä sairauksista selviytyneiden mielenterveyssairausmäärien hämmästyttävästä määrästä, tutkimus ennaltaehkäisevien toimenpiteiden kohdentamisesta teho-osastolla ennen psykologisten oireiden kehittymistä on ansainnut vähän huomiota. Useimmat tunnetut riskitekijät, kuten naisten sukupuoli, alkoholin väärinkäyttö, työttömyys ja premorbid psykopatologia, eivät ole muutettavissa. Niistä, joita voidaan muokata, muistot pelottavista ja harhaanjohtavista kokemuksista teho-osastolla olemisesta näyttävät olevan vahvin riskitekijä. Psyykkiset oireet, kuten ahdistuneisuus, masennus ja PTSD, voidaan todellakin käsittää muistisisällön häiriöiksi, jolloin traumaattisen kokemuksen muistin emotionaalisen komponentin hermoesitys säilyy kaiken mukautuvan tarkoituksen ulkopuolella. Tämä aiheuttaa säätelyhäiriöitä pelkomuistijärjestelmässä, mikä johtaa patologiaan, joka liittyy kognitiivisten, affektiivisten ja tahdonalaisten toimintojen heikkenemiseen. Kun nämä emotionaalisesti latautuneet harhaluuloiset muistot on asetettu, niitä on vaikea käsitellä.

Jotta psykologinen tuki olisi tehokasta, sitä on tarjottava varhain kriittisen sairauden aikana, ennen kuin traumaattiset muistot muuttuvat pysyviksi. Hyvin vähän ymmärretään psykologisen toimintahäiriön luonteesta teho-osaston aikana, sillä kriittinen sairaus tekee perinteisestä psykologisesta arvioinnista ja interventiosta haastavaa. Kriittisessä sairaudessa ajatteluprosessi muuttuu, muuttuu kirjaimelliseksi ja liian herkäksi välitettävien viestien suorille ja salaisille merkityksille. Tällaisissa muuttuneissa tiloissa ihmisillä on taipumus hyväksyä ehdotuksia ilman kriittistä arviointia ja olla avoimia viesteille, jotka auttavat heitä tulkitsemaan heidän tilannettaan, ja tällaisten ehdotusten sisältö hyväksytään subjektiivisena todellisuutena. Tämän kohonneen ehdottavuuden vuoksi tohtori Varga ja hänen kollegansa Unkarissa mukauttivat terapeuttisen ehdotuksen teho-osastolle ja kutsuivat sitä psykologiseksi tueksi, joka perustuu positiivisiin ehdotuksiin (PSBPS). Terapeuttinen ehdotus on hyvin tunnettu interventio, jota on käytetty yli vuosisadan ja jota on harjoitettu monenlaisissa lääketieteellisissä tilanteissa, mukaan lukien anestesia, kirurgia, palliatiivinen hoito, radiologiatoimenpiteet, krooniset kivut ja somatisaatiohäiriöt sekä synnytys- ja lastenhoito. Vaikka kehotus harkitsemaan sanojen valintaa kriittisesti sairaiden kanssa heidän erittäin ehdottoman tilansa vuoksi juontaa juurensa vuodelta 1969, vasta tohtori Vargan ja kollegoiden työssä positiivisen ehdotuksen vaikutusta kriittisesti sairaiden tuloksiin on arvioitu. . Kirjoittajat katsoivat, että tällaiset potilaat saattavat kokea paniikkia, hallinnan menetystä ja yksityisyyden puutetta monimutkaisen lääketieteellisen tekniikan ympäröimänä ja enimmäkseen kivuliaita toimenpiteitä vastaan, minkä vuoksi he voivat kokea psyykkistä haittaa. Kriittisesti sairaat potilaat voivat myös kokea tuskallisia toimenpiteitä suorittavan henkilöstön vihamielisenä vastustajana, mikä voi entisestään vaikeuttaa hoitoa ja heikentää tuloksia. Tällaisten potilaiden on myös havaittu kehittyvän oppineen avuttomuuden tilaan, koska he eivät pysty hallitsemaan fysiologisia perustarpeita. Nämä ongelmat voivat estää potilaita ottamasta aktiivista roolia ratkaisevan toipumisvaiheen aikana. Siksi kaikki onnistuneet psykologiset interventiot teho-osastolla on liitettävä potilas hoitotiimiin arvostettuna kumppanina, jonka tehtävänä on auttaa toipumisessa ja osallistua aktiivisesti kuntoutukseen. Tutkijat ovat kehittäneet erityisiä ehdotuksia, joita voitaisiin käyttää sanatarkasti mekaanista ventilaatiota saaville potilaille. Interventio on yhdistetty aikaisempaan ventilaation vieroittamiseen ja rauhoittavien ja kipulääkkeiden tarpeen vähenemiseen. Myöhempi analyysi osoitti, että aikaisempi positiivinen uudelleenkehystys oli tärkein tekijä, koska myöhempi pidempi viestintä ei todellakaan parantanut tulosta. Itse asiassa pelkomuistojen muodostumista koskeva tutkimus osoittaa, että pelon ehdollistamisen alkuprosessia voidaan häiritä ajallisen ikkunan aikana, kun alkuperäinen muistikonsolidaatio tapahtuu. Lisäksi, jos lieventävää tietoa traumaattisesta tapahtumasta tuodaan esiin muistin muodostumisen ja sen myöhemmän palauttamisen jälkeisenä aikana, jota kutsutaan uudelleenkonsolidaatioikkunaksi, muistin emotionaalinen kokemus voidaan olennaisesti kirjoittaa uudelleen. Siksi mahdollinen lähestymistapa hoitoon voi olla häiritä pelon ehdollistamisprosessia ottamalla käyttöön lieventäviä tietoja temporaalisen ikkunan aikana, kun alkuperäisen muistin konsolidoituminen tapahtuu, ja myös sen alkuperäisen palauttamisen jälkeen. Tämä voi mahdollisesti heikentää tai estää traumaattisen tunnemuistin muodostumista muokkaamalla positiivisesti sen lujittamista ja uudelleenkonsolidaatiota, koska tällä hetkellä muistit ovat labiileja ja alttiita muutoksille; kuitenkin, mitä kauemmin muistia on säilytetty aivoissa, sitä vaikeampaa on horjuttaa ja muuttaa sitä, mikä selittää avohoitotoimenpiteiden tehottomuuden. Kriittisesti sairaille tämä tarkoittaisi psykologisen tuen käyttöönottoa mahdollisimman pian vastaanottoon jälkeen ja sen tarjoamista samanaikaisesti lääketieteellisen hoidon kanssa teho-osastolla. PSBPS-tutkimukset antoivat kiehtovia alustavia tietoja lisäarviointia varten, koska tämä käyttäytymisterapia voidaan suorittaa potilaille heidän osallistumisasteestaan ​​riippumatta ja siksi se voidaan aloittaa teho-osaston kurssin varhaisessa vaiheessa, mukaan lukien sedaation aikana. On huomattava, että semanttinen prosessointi jatkuu muuttuneissa tietoisuustiloissa, ja jotkut potilaat muistavat myöhemmin heille sanomiaan asioita jopa ollessaan koomassa.

Menetelmät:

Design. Tämä on kaksihaarainen yhden keskuksen, prospektiivinen, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, jossa verrataan PSBPS:n ja ei PSBPS:n vaikutusta psykologisiin ja kliinisiin tuloksiin kriittisesti sairaalla väestössä. PSBPS:n antavat koulutetut teho-osaston doulat kelvollisille potilaille.

Tukikelpoiset potilaat satunnaistetaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa sisällyttämiskriteerien täyttymisen jälkeen. Potilaat satunnaistetaan 1:1 interventioon teho-osaston doulien tai ei-interventiokäsivarsien mukaan, jotka on kerrottu teho-osaston sijainnin mukaan. Sekä interventio että kontrollit saavat normaalia lääketieteellistä hoitoa teho-osaston harkinnan mukaan. Interventioosasto vastaanottaa PSBPS:n niin pian kuin mahdollista ja jatkaa päivittäin. ICU-doulat ovat myös yhteydessä perheeseen, tiimiin ja hoitohenkilökuntaan. Sekä interventio- että standardihoitoryhmät täyttävät seurantakyselylomakkeet, joissa mitataan ahdistuneisuuden, masennuksen, akuutin stressin ja kognitiivisten toimintojen oireita teho-osastolta kotiutuksen jälkeen ja 3 kuukauden jälkeen puhelimitse. Näitä kyselyn tuloksia ei kirjata sairauskertomukseen. Interventio tapahtuu kerran päivässä. Kaikki interventioryhmään satunnaistetut potilaat saavat saman toimenpiteen. Intervention kesto riippuu kliinisestä tilanteesta, sillä aikaisemman kokemuksemme mukaan joskus on mahdollista viettää 20+ minuuttia sängyn vieressä, ja joskus potilailla on ristiriitaisia ​​toimenpiteitä ja testejä ja interventio saattaa olla lyhyempi.

Säilytysstrategia: Olemme minimoineet kyselylomakkeiden pituuden ja tiheyden vähentääksemme potilaiden taakkaa. Aiomme käyttää muitakin kirjallisuudessa kuvattuja onnistuneita säilytysstrategioita, kuten tutkimuksen etujen korostamista, saamalla potilaita kokemaan, kuinka tärkeää on lisätä varhain humanistinen kosketus tehohoitoympäristöön, ja hyötyä hyvin toimivasta, organisoidusta ja jatkuvan anestesian kliinisen tutkimusyksikön tutkimusryhmä, joka käyttäisi systemaattisia potilaskontaktin menetelmiä. Interventiomme luonne mahdollistaisi myös potilaiden yhteistyön tutkimushenkilöstön kanssa. Saamme kaikki saatavilla olevat puhelinnumerot, joista osallistuja voidaan tavoittaa seurannan helpottamiseksi. Lisäksi potilaat saavat rahallista korvausta 3 kuukauden seurantakyselyn täyttämisen jälkeen.

Näytteen koko ja teho:

Kahden pisteen ero HADS-A:ssa olisi merkityksellinen ja relevantti havaittavissa aikaisempien tutkimusten perusteella. Alustavassa tutkimuksessamme havaitsimme keskimääräiseksi lähtötason HADS-A-pistemääräksi 7,7 (SD = 3,9) tehoosaston kotiutuksen jälkeen. Jos oletetaan, että keskihajonna on 4,0, n = 64 potilasta käsivarressa saavuttaisivat 80 % tehon havaita 2 yksikön ero käyttämällä kaksipuolista kahden näytteen t-testiä alfa = 0,05. Seurannassa havaitsimme keskimääräisen HADS-A-pisteen 5,3 (SD = 4,0); käyttämällä samaa yhdistettyä keskihajontaa, otoskoon laskenta on identtinen HADS-A-perustason vertailun kanssa. Ottaen huomioon keskuksemme teho-osastoilla havaittujen potilaiden määrän, doulan odotetun saatavuuden ja aikajanan, uskomme, että tutkimus, johon osallistuu 64 potilasta käsiä kohti (yhteensä 128) kolmen kuukauden seurannalla, on mahdollista. Tämän saavuttamiseksi aiomme osallistua siihen asti, kunnes 182 potilasta (91 per haara) on satunnaistettu ja suorittanut perustason tehohoitolaitoksen kotiutuksen jälkeisen HADS-A-arvioinnin (konservatiivisesti ennakoidaan 30 %:n keskeyttämistä 3 kuukauden kohdalla, mitä uskomme voivan vähentää säilyttämisstrategia). Tämä näytekoko tarjoaa > 80 % tehoa varhaiseen tehohoitoyksikön jälkeiseen purkauksen vertailuun. Muita toissijaisia ​​päätepisteitä ovat HADS-D, IES-R ja MoCA lähtötilanteessa ja 3 kuukautta. Kliiniset päätepisteet sisältävät hengitysilman päivät (14 päivään satunnaistamisen jälkeen), tehohoito- ja sairaalavapaat päivät.

Kliiniset päätepisteet sisältävät kaikki satunnaistetut potilaat, vaikka niitä ei kotiutettaisikaan elossa teho-osastolta. Kaiken kaikkiaan odotamme, että tämä otoskoko antaa riittävästi tehoa varhaisten teho-hoidon jälkeisten ja 3 kuukauden kliinisten ja psykologisten tulosten analysointiin, ja mikä tärkeintä, se tarjoaa vahvaa tietoa, joka motivoi myöhempää monikeskusta ja tehokasta pitkän aikavälin tutkimusta. kognitiiviset ja kliiniset tulokset.

Analyysisuunnitelma: Demografiset ominaisuudet esitetään yhteenvetona keskiarvolla, mediaanilla, SD:llä ja IQR:llä (jatkuvat muuttujat) sekä luvuilla ja prosenttiosuuksilla (kategorisilla muuttujilla). Intervention vaikutus tuloksiin arvioidaan käyttämällä ANCOVAa ja mukauttamalla aiemmissa tutkimuksissamme tunnistettuja oleellisia satunnaistamista edeltäviä ominaisuuksia, jotka parantaisivat tehoarvioita. Tarvittaessa voidaan käyttää ei-parametrista Wilcoxonin rank-sum-testiä. Jotta interventio voidaan antaa koehenkilöille joka päivä teho-osastolla ollessaan, odotamme, että useimmat interventioryhmän koehenkilöt ovat kosketuksissa > 1 doulaan tehoosaston oleskelunsa aikana. Näin ollen emme aio käsitellä mahdollisia potilaiden vasteiden korrelaatioita, jotka johtuvat yhteisestä interventiokokemuksesta saman interventiodoulan kanssa. Jos kuitenkin havaitsemme, että useimmat PSBPS-ryhmän potilaat saavat interventionsa yhdeltä doulalta koko oleskelunsa ajan, voidaan harkita lisäherkkyysanalyysejä, kuten kerrostettua analyysiä. Vuorovaikutuksia asiaankuuluvien muuttujien, mukaan lukien sukupuolen ja rodun/etnisen alkuperän, kanssa arvioidaan sen määrittämiseksi, eroaako toimenpiteiden vaikutus keskeisissä alaryhmissä. Tämä tutkimus ei kuitenkaan ole erityisesti pätevä havaitsemaan tällaisia ​​vaikutuksia. Odotamme, että sähköisestä sairauskertomuksesta (EHR) otettuja potilaiden demografisia ja perusominaisuuksia koskevia tietoja puuttuu vain vähän. Samoin kliiniset tulokset, mukaan lukien hengityslaitteet vapaat päivät ja oleskelun kesto, kerätään hyvin EHR:ssä. Kognitiivisten tulosten osalta vertailupopulaatio on teho-osastolta elävinä kotiutetut potilaat. Perustason arvioinnit saattavat puuttua potilailta, jotka eivät pysty suorittamaan niitä tai kieltäytyvät suorittamasta niitä tehoosaston kotiutumisen jälkeen, ja 3 kuukauden arvioinnit potilaan kuolleisuudesta ja seurannan menettämisestä. Odotamme puuttuvien perusarvioiden olevan harvinaisia, mutta on mahdollista, että nämä puuttuvat tiedot eivät puutu satunnaisesti (NMAR). Alkuanalyysissä käytetään täydellisiä tapaustietoja, ja herkkyysanalyyseissä otetaan huomioon puuttuvien perustietojen imputointi. Imputointi voi sisältää usean imputoinnin puuttuvan satunnaisen mekanismin mukaisesti sekä pahimman tapauksen imputoinnin olettaen NMAR:n, koska niillä, joiden tiedot puuttuvat, voi olla todennäköisemmin huonoja (havainnoimattomia) tuloksia. 3 kuukauden tulosten analyysit etenevät samalla tavalla, koska myös puuttuvat 3 kuukauden arvioinnit puuttuvat mahdollisesti ei sattumanvaraisesti. Ensisijainen analyysi perustuu intent-to-treat -periaatteeseen. Kaksisuuntaista p<0,05:tä pidetään tilastollisesti merkitsevänä.