Traitement de la péritonite en dialyse péritonéale automatisée

INTRODUCTION : La péritonite bactérienne secondaire, la principale complication infectieuse associée à la dialyse péritonéale (DP), est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité. Le diagnostic de péritonite comprend des signes et des symptômes : nausées, vomissements, hyporexie, diarrhée, douleurs abdominales, fièvre, liquide trouble, cytologie altérée et autres. Le Mexique a signalé une insuffisance rénale terminale chez 866 patients par million d'habitants (pmp) et 485 pmp en traitement avec la MP. L'Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) rapporte une insuffisance rénale terminale chez 55 101 patients et 59% en traitement DP. La péritonite est la première cause de morbidité chez les patients atteints de DP et la principale cause de conversion en hémodialyse. Dans notre pays, des péritonites ont été rapportées avec un taux de 1,2 épisodes/an par patient, supérieur aux recommandations internationales. Dialyse péritonéale automatisée (APD), utilisant le cycleur connecté au patient via une tubulure et programmé pour effectuer un certain nombre de cycles sur une période de temps. L'utilisation de la DPA se développe dans le monde entier et a diminué les cas de péritonite par rapport à la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA). La CAPD, connue sous le nom de dialyse manuelle, nécessite généralement 3 échanges le jour et 1 échange la nuit avec une durée de 5 à 6 heures. Le traitement antibiotique de la péritonite doit être avec des céphalosporines de première génération ou de la vancomicine ou des céphalosporines de troisième génération ou des aminoglycosides. En fait, la méthode de traitement antibiotique de la péritonite dans l'APD évolue vers la modalité CAPD ; ou ajouter un remplaçant supplémentaire pendant la journée. Mais cette forme de traitement augmente le coût pour le patient et les institutions. Ce n'est pas pratique, car le patient n'est pas formé pour passer au CAPD et les ressources pour le CAPD ne sont pas immédiatement disponibles. Cependant, le traitement avec des antibiotiques dans l'APD est inconnu. La recommandation actuelle des directives internationales est de développer davantage d'essais cliniques pour augmenter les preuves sur ce sujet. Il n'y a pas assez d'études cliniques pour soutenir ou exclure son efficacité.

OBJECTIF: Comparer l'efficacité de l'application d'un traitement antibiotique de la péritonite dans l'APD en utilisant une technique standard à l'application dans l'APD chez les patients atteints d'IMSS.

HIPOTHÈSE : L'efficacité du traitement antibiotique de la péritonite dans la DAP est supérieure à celle de la technique CAPD, chez les patients assurés par l'IMSS.

Matériel et méthodes : Cent deux échantillons de patients calculés pour estimer deux proportions avec un niveau de confiance de 0,05 et une puissance de 80 %. Par le biais d'un essai clinique comparatif aléatoire, en simple aveugle, approuvé par le comité national de l'IMSS, seront inclus les patients > 18 ans en APD à l'hôpital général 1, 10 et sous-zone 4 de Colima, avec diagnostic de péritonite (douleur abdominale, liquide trouble , cytologique avec leucocytes> 100 cellules / mm3, polymorphonucléaire> 50%), cathéter fonctionnel et consentement éclairé signé d'acceptation pour participer à l'étude seront inclus. Les patients allergiques à la vancomicyne et à la ceftazidime ne seront pas inclus. La perforation intestinale, la cavité abdominale classée comme inapte à la MP, les effets indésirables des antibiotiques et les patients qui décident de quitter l'étude seront des critères d'élimination. Les patients seront sélectionnés au moyen d'un tableau de nombres aléatoires et divisés pour former deux groupes de traitement avec 51 patients. L'un sera le traitement de la péritonite avec APD et l'autre avec un échange sur CAPD par jour. Le schéma antibiotique initial sera appliqué aux deux groupes en continu à base de : ceftazidime (1500mg/jour) et vancomycine (20mg/kg tous les 3 jours) selon les directives de prise en charge en vigueur ; ajuster la conduite en fonction du résultat de la culture, compléter le schéma antibiotique pendant 14 à 21 jours. L'analyse cytologique du liquide de dialyse sera effectuée tous les deux jours. L'évolution clinique sera surveillée jusqu'à résolution, soit à l'hôpital, soit au domicile du patient. On considère le problème résolu lorsque les symptômes ont disparu et qu'une cytologie négative a été obtenue (leucocytes <100 cellules/mm3). Les patients seront exclus s'ils présentent des effets indésirables aux antibiotiques, une perforation intestinale, une cavité abdominale inapte à la MP, une péritonite fongique, des patients qui décident de quitter l'étude. Nous collecterons des données démographiques, la comorbidité, le temps passé en PD et APD, les causes de péritonite ; vérifier la technique de PD, l'urèse résiduelle, les autres sites d'infection et la péritonite antérieure. La variable dépendante est la péritonite, et la variable indépendante est le traitement antibiotique dans la MP et les variables intermédiaires sont le diabète de type 2, l'infection du site d'insertion, la tunélite, une péritonite antérieure, la durée de la MP, l'erreur dans la technique de la MP.

ANALYSE STATISTIQUE : Inclut l'inférence descriptive et statistique des caractéristiques cliniques des patients. La présentation des données passe par une statistique descriptive (moyenne ou médiane, écart-type ou intervalle interquartile selon la distribution des données via Kolmogorov-Smirnov). Pour connaître l'effet du traitement nous utiliserons des méthodes de risque relatif, de réduction de risque relatif, et de nombre nécessaire à traiter. L'observation des variables qualitatives sera déterminée par : test du chi carré, test exact de Fisher, selon le cas. Pour comparer les variables quantitatives entre les groupes, le U Mann Whitney ou le t Student peuvent être utilisés. La régression logistique sera utilisée pour effectuer une analyse multivariée. Le progiciel statistique SPSS 24 sera utilisé. Nous considérerons la signification si p<0,05. Les ressources utilisées sont apportées par les chercheurs et l'IMSS. Le temps estimé pour développer l'étude est de 12 mois.