Tratamento da peritonite em diálise peritoneal automatizada

INTRODUÇÃO: A peritonite bacteriana secundária, principal complicação infecciosa associada à diálise peritoneal (DP), está associada ao aumento da morbimortalidade. O diagnóstico de peritonite inclui sinais e sintomas: náuseas, vômitos, hiporexia, diarreia, dor abdominal, febre, líquido turvo, citologia alterada e outros. O México relatou doença renal terminal em 866 pacientes por milhão de população (pmp) e 485 pmp em tratamento com DP. O Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) relata doença renal terminal em 55.101 pacientes e 59% em tratamento de DP. A peritonite é a primeira causa de morbidade em pacientes com DP e principal causa de conversão para hemodiálise. Em nosso meio, a peritonite tem sido relatada com uma taxa de 1,2 episódios/ano por paciente, superior às recomendações internacionais. Diálise peritoneal automatizada (DPA), usando o ciclador conectado ao paciente por meio de tubos e programado para realizar um determinado número de ciclos durante um período de tempo. O uso de APD está crescendo em todo o mundo e tem diminuído os casos de peritonite em comparação com a diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD). A CAPD conhecida como diálise manual, geralmente necessita de 3 trocas durante o dia e 1 troca durante a noite com tempo de duração de 5 a 6 horas. O tratamento antibiótico na peritonite deve ser com cefalosporina ou vancomicina de primeira geração ou cefalosporinas de terceira geração ou aminoglicosídeo. Na verdade, o método de tratamento antibiótico da peritonite na DPA está mudando para a modalidade CAPD; ou adicionando uma substituição adicional durante o dia. Mas essa forma de tratamento aumenta o custo para o paciente e para as instituições. Não é prático, porque o paciente não é treinado para mudar para CAPD e os recursos para CAPD não estão imediatamente disponíveis. No entanto, o tratamento com antibióticos na DPA é desconhecido. A recomendação atual das diretrizes internacionais é desenvolver mais ensaios clínicos para aumentar as evidências sobre esse tópico. Não há estudos clínicos suficientes para apoiar ou descartar sua eficácia.

OBJETIVO: Comparar a eficácia da aplicação do tratamento antibiótico da peritonite na DPA usando a técnica padrão versus aplicação na DPA em pacientes com IMSS.

HIPÓTESE: A eficácia do tratamento antibiótico da peritonite na DPA é um tratamento superior à técnica da CAPD, em pacientes segurados pelo IMSS.

MATERIAL E MÉTODOS: Cento e duas amostras de pacientes calculadas para estimar duas proporções com nível de confiança de 0,05 e poder de 80%. Através de um ensaio clínico aleatório, simples cego, comparativo, aprovado pelo comité nacional do IMSS, serão incluídos doentes > 18 anos em DPA no Hospital Geral 1, 10 e sub-zona 4 de Colima, com diagnóstico de peritonite (dor abdominal, líquido turvo , citológico com leucócitos >100 células/mm3, polimorfonuclear >50%), cateter funcional e consentimento informado assinado de aceitação para participar do estudo serão incluídos. Pacientes alérgicos à vancomicina e ceftazidima não serão incluídos. Perfuração intestinal, cavidade abdominal classificada como imprópria para DP, efeitos adversos do antibiótico e pacientes que decidirem sair do estudo serão critérios de eliminação. Os pacientes serão selecionados por meio de uma tabela de números aleatórios e divididos para formar dois grupos de tratamento com 51 pacientes. Um deles será tratamento de peritonite com APD e o outro com uma troca de CAPD por dia. O esquema antibiótico inicial será aplicado a ambos os grupos continuamente com base em: ceftazidima (1500mg/dia) e vancomicina (20mg/kg a cada 3 dias) de acordo com as diretrizes atuais de manejo; ajustando o manejo de acordo com o resultado da cultura, completando o esquema antibiótico por 14 a 21 dias. A análise citológica do fluido de diálise será realizada a cada dois dias. A evolução clínica será acompanhada até que haja resolução, seja no hospital ou no domicílio do paciente. Consideramos o problema resolvido quando os sintomas desaparecem e a citologia é negativa (leucócitos <100 células/mm3). Serão excluídos os pacientes que apresentarem efeitos adversos aos antibióticos, perfuração intestinal, cavidade abdominal imprópria para DP, peritonite fúngica, pacientes que decidirem abandonar o estudo. Coletaremos dados demográficos, comorbidade, tempo em DP e DPA, causas de peritonite; verificar técnica de DP, urese residual, outros sítios de infecção e peritonite prévia. A variável dependente é a peritonite e a variável independente é o tratamento antibiótico na DP e as variáveis ​​intervenientes são diabetes tipo 2, infecção no local de inserção, tunelite, peritonite anterior, tempo em DP, erro na técnica da DP.

ANÁLISE ESTATÍSTICA: Inclui inferência descritiva e estatística das características clínicas dos pacientes. A apresentação dos dados passa por uma estatística descritiva (média ou mediana, desvio padrão ou intervalo interquartil dependendo da distribuição dos dados por Kolmogorov-Smirnov). Para conhecer o efeito do tratamento usaremos métodos de risco relativo, redução de risco relativo e número necessário para tratar. A observação das variáveis ​​qualitativas será determinada por: teste do qui-quadrado, teste exato de Fisher, conforme o caso. Para comparar variáveis ​​quantitativas entre grupos, pode-se usar o U Mann Whitney ou t Student. A regressão logística será utilizada para realizar a análise multivariável. Será utilizado o pacote estatístico SPSS 24. Estaremos considerando significância se p<0,05. Os recursos utilizados são aportados pelos pesquisadores e pelo IMSS. O tempo estimado para desenvolver o estudo é de 12 meses.