Tratamiento de la peritonitis en diálisis peritoneal automatizada

INTRODUCCIÓN: La peritonitis bacteriana secundaria, principal complicación infecciosa asociada a la diálisis peritoneal (DP), se asocia a un aumento de la morbimortalidad. El diagnóstico de peritonitis incluye signos y síntomas: náuseas, vómitos, hiporexia, diarrea, dolor abdominal, fiebre, líquido turbio, citología alterada y otros. México reportó enfermedad renal terminal en 866 pacientes por millón de habitantes (pmp) y 485 pmp en tratamiento con DP. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) reporta enfermedad renal terminal en 55,101 pacientes y 59% en tratamiento de DP. La peritonitis es la primera causa de morbilidad en pacientes con DP y principal causa de conversión a hemodiálisis. En nuestro país se han reportado peritonitis con una tasa de 1,2 episodios/año por paciente, superior a las recomendaciones internacionales. Diálisis peritoneal automatizada (APD), utilizando el ciclador conectado al paciente a través de un tubo y programado para realizar una cierta cantidad de ciclos durante un período de tiempo. El uso de DPA está creciendo en todo el mundo y ha disminuido los casos de peritonitis en comparación con la diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA). La CAPD se conoce como diálisis manual, generalmente necesita 3 cambios en el día y 1 cambio en la noche con una duración de 5 a 6 horas. El tratamiento antibiótico en peritonitis debe ser con cefalosporinas de primera generación o vancomicina o cefalosporinas de tercera generación o aminoglucósidos. Actualmente, el método de tratamiento antibiótico de la peritonitis en la DPA está cambiando a la modalidad CAPD; o agregando un reemplazo adicional durante el día. Pero esta forma de tratamiento aumenta el costo para el paciente y las instituciones. No es práctico, porque el paciente no está capacitado para cambiar a CAPD y los recursos para CAPD no están disponibles de inmediato. Sin embargo, se desconoce el tratamiento con antibióticos en la DPA. La recomendación actual de las guías internacionales es desarrollar más ensayos clínicos para aumentar la evidencia sobre este tema. No existen suficientes estudios clínicos que avalen o descarten su eficacia.

OBJETIVO: Comparar la eficacia de la aplicación de tratamiento antibiótico de peritonitis en DPA mediante técnica estándar vs aplicación en DPA en pacientes del IMSS.

HIPÓTESIS: La eficacia del tratamiento antibiótico de la peritonitis en DPA es superior al tratamiento en técnica CAPD, con pacientes que están asegurados por el IMSS.

MATERIAL Y MÉTODOS: Ciento dos muestras de pacientes calculadas para estimar dos proporciones con un nivel de confianza de 0,05 y un 80% de potencia. Mediante un ensayo clínico aleatorio, simple ciego, comparativo, aprobado ante el comité nacional del IMSS, se incluirán pacientes > 18 años en DPA del Hospital General 1, 10 y subzona 4 de Colima, con diagnóstico de peritonitis (dolor abdominal, líquido turbio). , citológico con leucocitos > 100 células/mm3, polimorfonucleares > 50 %), catéter funcional y consentimiento informado firmado de aceptación para participar en el estudio. No se incluirán pacientes alérgicos a vancomicina y ceftazidima. Serán criterios de eliminación la perforación intestinal, la cavidad abdominal clasificada como no apta para DP, los efectos adversos del antibiótico y los pacientes que decidan abandonar el estudio. Los pacientes serán seleccionados a través de una tabla de números aleatorios y divididos para formar dos grupos de tratamiento con 51 pacientes. Uno de los cuales será el tratamiento de peritonitis con APD y el otro con un recambio en CAPD por día. El esquema antibiótico inicial se aplicará a ambos grupos de forma continua a base de: ceftazidima (1500mg/día) y vancomicina (20mg/kg cada 3 días) según las guías de manejo vigentes; ajustando el manejo de acuerdo al resultado del cultivo, completando el esquema antibiótico de 14 a 21 días. El análisis citológico del líquido de diálisis se realizará cada dos días. Se realizará un seguimiento de la evolución clínica hasta su resolución, ya sea en el hospital o en el domicilio del paciente. Consideramos resuelto el problema cuando los síntomas han desaparecido y se ha obtenido una citología negativa (leucocitos < 100 células/mm3). Serán excluidos los pacientes que presenten efectos adversos a antibióticos, perforación intestinal, cavidad abdominal no apta para DP, peritonitis fúngica, pacientes que decidan abandonar el estudio. Recogeremos datos demográficos, comorbilidad, tiempo en DP y DPA, causas de peritonitis; verificar técnica de DP, uresis residual, otros sitios de infección y peritonitis previa. La variable dependiente es la peritonitis, y la variable independiente es el tratamiento antibiótico en DP y las variables intervinientes son Diabetes tipo 2, infección del sitio de inserción, tunelitis, peritonitis previa, tiempo en DP, error en la técnica de DP.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Incluye inferencia descriptiva y estadística de las características clínicas de los pacientes. La presentación de los datos se cierne sobre una estadística descriptiva (media o mediana, desviación estándar o rango intercuartílico según la distribución de los datos a través de Kolmogorov-Smirnov). Para conocer el efecto del tratamiento utilizaremos métodos de riesgo relativo, reducción de riesgo relativo y número necesario a tratar. La observación de las variables cualitativas estará determinada por: Prueba Chi cuadrado, Prueba exacta de Fisher, según corresponda. Para comparar variables cuantitativas entre grupos se puede utilizar la U Mann Whitney o la t de Student. Se utilizará la regresión logística para realizar el análisis multivariable. Se utilizará el paquete estadístico SPSS 24. Consideraremos significación si p<0.05. Los recursos utilizados son aportados por los investigadores y el IMSS. El tiempo estimado para desarrollar el estudio es de 12 meses.