Bloc bilatéral du plan musculaire thoracique transverse comme analgésique dans les chirurgies à cœur ouvert par US.

Après approbation du comité d'éthique institutionnel et consentement éclairé écrit, (70) patients programmés pour une chirurgie à cœur ouvert incluant un remplacement valvulaire ou congénital adulte (TSA ou VSD) au CHU du Fayoum de mai 2019 à novembre 2020 seront enrôlés dans ce double prospectif randomisé étude en aveugle.

Les patients seront divisés en deux groupes randomisés par des nombres aléatoires générés par ordinateur qui seront placés dans des enveloppes opaques séparées qui seront ouvertes par les investigateurs de l'étude juste avant le bloc. Ni les participants, les investigateurs de l'étude, les cliniciens traitants, ni les collecteurs de données ne seront être au courant de la répartition des groupes jusqu'à la fin de l'étude. Les recommandations CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) pour la notification des essais cliniques randomisés et contrôlés seront suivies.

Groupe A qui aura un bloc bilatéral du plan musculaire transverse thoracique (TTP) guidé par échographie.

Groupe B qui aura un bloc fictif bilatéral. Tous les patients seront examinés et investigués en préopératoire par numération globulaire complète, profil de coagulation, fonctions rénales et rénales et électrolytes. L'électrocardiographie, la radiographie pulmonaire et l'échocardiographie seront effectuées systématiquement. Une angiographie coronarienne et un duplex artériel carotidien seront demandés sur demande.

Le patient sera prémédiqué par injection intramusculaire de 10 mg de morphine le matin de l'opération. Avant l'induction de l'anesthésie, un système d'électrocardiographie à cinq dérivations sera appliqué pour surveiller la fréquence cardiaque, le rythme et les segments ST (dérivations II et V5). Une sonde d'oxymètre de pouls sera attachée et une canule veineuse périphérique sera placée. Pour la mesure de la pression artérielle et le prélèvement sanguin, une canule de 20 G sera insérée dans l'artère radiale droite ou gauche sous anesthésie locale. Après pré-oxygénation, une anesthésie générale sera induite par du midazolam 2-5 mg, du fentanyl (10μg/kg), du propofol (3-4mg/Kg), suivi d'atracurium (0,5 mg/kg).

La trachée sera intubée ; les patients seront ventilés mécaniquement avec de l'oxygène dans l'air afin d'atteindre la normocarbie. Ceci sera confirmé par une analyse des gaz sanguins artériels radiaux et un capnogramme. Une sonde de température oesophagienne et une sonde de Foley seront également placées.

Pour la perfusion de médicaments, un cathéter veineux central à triple lumière sera inséré via la veine jugulaire interne droite.

L'anesthésie sera maintenue par inhalation d'isoflurane 0,4 à 1 % et d'atracurium en perfusion à raison de 0,5 mg/kg/h pour une relaxation musculaire continue. Pendant la circulation extracorporelle, les patients recevront une perfusion de propofol à un débit de 50 à 100 µ/kg/min. en complément de la perfusion d'atracurium.

Avant l'initiation de la circulation extracorporelle (PCC), les patients recevront de l'héparine intraveineuse (300 à 500 unités/kg de poids corporel) pour atteindre un temps de coagulation activé > 480 s. La CPB sera instituée via une canule aortique ascendante et une canule auriculaire droite à deux étages. Avant, pendant (débit sanguin de la pompe : 2,4 l/min/m2) et après la CEC, la pression artérielle moyenne sera ajustée pour dépasser 60 mmHg. L'arrêt cardiaque sera induit par une cardioplégie sanguine froide d'avant-grade. La solution de Ringer enrichie en lactate sera ajoutée au circuit CPB pour maintenir le volume du réservoir en cas de besoin, et des concentrés de globules rouges seront ajoutés lorsque la concentration d'hémoglobine diminuera à moins de 7 g/dl.

Après réchauffement du patient à 37°C et séparation du CPB ; l'inversion de l'héparine par le sulfate de protamine (1:1) et la fermeture sternale seront réalisées. La solution à l'étude (bupivacaïne 0,25 % ou solution saline normale sera préparée au bloc opératoire par un interne en anesthésiologie). Pour effectuer l'un ou l'autre des blocs bilatéralement, la peau de chaque côté du sternum sera préparée avec une solution de povidone iodée. Puis une sonde à ultrasons linéaire (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MAO1810, USA, Machine ID : 1385, Nile medical center, service@nilemed.net) sera placé sur les côtés droit et gauche à 3cm du milieu du sternum. Sur le plan superficiel, le tissu sous-cutané est identifié, dans le plan intermédiaire, le muscle grand pectoral, les muscles intercostaux et les côtes, et dans le plan profond le muscle transverse thoracique, la plèvre et les poumons.

Groupe A : aura un bloc bilatéral du plan musculaire transverse thoracique (TTP) guidé par échographie. Après identification du plan anatomique entre les muscles intercostaux internes et transversus thoraciques, une aiguille à biseau court de calibre 22 (Spinocan, B. Braun Melsungen AG, Allemagne) sera insérée entre les quatrième et cinquième côtes se connectant au sternum.

Le placement correct de l'aiguille sera confirmé en visualisant l'aiguille en plan sur toute sa longueur et la pointe de l'aiguille entre les deux muscles, puis 1 ml de liquide anesthésique sera introduit après confirmation d'une aspiration négative. L'injection appropriée pour accomplir le bloc TTP sera indiquée par la diffusion d'un anesthésique local en profondeur jusqu'aux cartilages costaux et le déplacement vers le bas de la plèvre. Les blocs TTP seront administrés par injection de 20 mL de bupivacaïne à 0,25 % et la même procédure sera répétée de l'autre côté.

Groupe B : aura un bloc fictif bilatéral. La même technique de bloc TTP sera utilisée pour faire un faux bloc de chaque côté de la poitrine. 20 ml de solution saline à 0,9 % seront injectés de chaque côté.

L'extubation trachéale sera réalisée lorsque le patient répondra aux critères suivants : éveillé/éveillable, stable sur le plan hémodynamique, pas de saignement actif, périphéries chaudes et gaz du sang artériel satisfaisant avec une FIO2 < 0,5, aide inspiratoire sur ventilateur réduite à 10 cm H2O, extrémité positive Pression expiratoire 5-7 CmH2O, pas d'anomalies électrolytiques, support inotrope minimal ou pas d'augmentation du support inotrope.

L'analgésie postopératoire en réanimation sera réalisée pour les deux groupes avec la voie conventionnelle par la plus intensive utilisant des opioïdes (fentanyl), et le total de 24 h. la consommation d'opioïdes sera enregistrée.

Paramètres mesurés :

Le critère de jugement principal est la consommation totale d'opioïdes (fentanyl) (période : à partir du moment de l'admission aux soins intensifs jusqu'à 24 h).

Les résultats secondaires comprendront :

1. Score EVA de la douleur sternale au repos et en cas de toux (allant de 0 indiquant l'absence de douleur à 10 indiquant une douleur extrême) jugé par un score de douleur objectif (tableau 1) mesuré à des intervalles de temps : 30 minutes, 1h, 3h, 6h. ,12h., et 24h.
2. Délai jusqu'à l'extubation (délai : à partir du moment de l'admission aux soins intensifs jusqu'à 24 h).
3. Satisfaction des patients (mesurée comme mauvaise, bonne ou excellente).
4. Variables hémodynamiques (HR, SaO2, MABP et support inotrope). (Délai : à partir du moment de l'admission aux soins intensifs jusqu'à 24 h).
5. Nausée et vomissements.
6. D'autres complications comprenant ; infection, hématome ou toxicité anesthésique locale.
7. Durée du séjour en soins intensifs (période : du moment de l'admission aux soins intensifs jusqu'à la sortie du service).
8. Durée totale du séjour à l'hôpital (en jours).

ANALYSE STATISTIQUE ET ESTIMATION DE LA TAILLE DE L'ÉCHANTILLON :

La taille de l'échantillon a été calculée à l'aide de (G power version 3). La taille minimale de l'échantillon de patients était de 31 dans chaque groupe nécessaire pour obtenir un niveau de puissance de 0,90, un niveau alpha de 0,05 et 30 % comme différence entre les deux groupes dans la consommation de morphine après l'intervention. Pour surmonter le problème de la perte de suivi, la taille calculée de l'échantillon a été augmentée de 10 % pour atteindre 35 dans chaque groupe.