Bloqueio Bilateral do Plano Muscular Transverso Torácico como Analgésico em Cirurgias Cardíacas Abertas por US.

Após a aprovação do comitê de ética institucional e consentimento informado por escrito, (70) pacientes agendados para cirurgia de coração aberto, incluindo substituição de válvula ou adulto congênito (ASD ou VSD) no hospital universitário de Fayoum, de maio de 2019 a novembro de 2020, serão inscritos neste duplo prospectivo randomizado estudo cego.

Os pacientes serão divididos em dois grupos randomizados por números aleatórios gerados por computador que serão colocados em envelopes opacos separados que serão abertos pelos investigadores do estudo pouco antes do bloqueio. Nem os participantes, os investigadores do estudo, os médicos assistentes nem os coletores de dados irão estar ciente da alocação dos grupos até o final do estudo. As recomendações dos Padrões Consolidados de Relatos de Ensaios (CONSORT) para relatar ensaios clínicos controlados e randomizados serão seguidas.

Grupo A, que terá um bloqueio bilateral do plano do músculo transverso do tórax (TTP) guiado por ultrassom.

Grupo B, que terá sham block bilateralmente. Todos os pacientes serão examinados no pré-operatório e investigados por hemograma completo, perfil de coagulação, função renal e renal e eletrólitos. Eletrocardiografia, radiografia de tórax e ecocardiografia serão feitos rotineiramente. A angiografia coronária e o duplex da artéria carótida serão solicitados sob demanda.

O paciente será pré-medicado por injeção intramuscular de 10mg de morfina na manhã da operação. Antes da indução da anestesia, um sistema de eletrocardiografia de cinco derivações será aplicado para monitorar frequência cardíaca, ritmo e segmentos ST (derivações II e V5). Uma sonda de oxímetro de pulso será conectada e uma cânula venosa periférica será colocada. Para medição da pressão arterial e coleta de sangue, uma cânula de 20 G será inserida na artéria radial direita ou esquerda sob anestesia local. Após pré-oxigenação, a anestesia geral será induzida por midazolam 2-5 mg, fentanil (10μg/kg), propofol (3-4mg/Kg), seguido de atracúrio (0,5 mg/kg).

A traqueia será intubada; os pacientes serão ventilados mecanicamente com oxigênio no ar para atingir a normocarbia. Isso será confirmado por gasometria arterial radial e capnograma. Uma sonda de temperatura esofágica e um cateter de Foley também serão colocados.

Para infusão de drogas, um cateter venoso central de triplo lúmen será inserido através da veia jugular interna direita.

A anestesia será mantida por inalação de isoflurano 0,4 a 1% e infusão de atracúrio a uma taxa de 0,5 mg/kg/h para relaxamento muscular contínuo. Durante a circulação extracorpórea, os pacientes receberão infusão de propofol a uma taxa de 50-100 µ/kg/min. além da infusão de atracúrio.

Antes do início da circulação extracorpórea (CEC), os pacientes receberão heparina intravenosa (300-500 unidades/kg de peso corporal) para atingir um tempo de coagulação ativado >480s. A CEC será instituída por cânula aórtica ascendente e cânula atrial direita de dois estágios. Antes, durante (fluxo sanguíneo da bomba: 2,4l/min/m2) e após a CEC, a pressão arterial média será ajustada para exceder 60mmHg. A parada cardíaca será induzida com cardioplegia sanguínea ante-grau fria. A solução de Ringer enriquecida com lactato será adicionada ao circuito de CEC para manter o volume do reservatório quando necessário, e concentrados de hemácias serão adicionados quando a concentração de hemoglobina cair para menos de 7g/dl.

Após reaquecimento do paciente a 37°C e separação da CEC; a reversão da heparina por sulfato de protamina (1:1) e o fechamento do esterno serão alcançados. A solução de estudo (bupivacaína 0,25% ou salina normal será preparada na sala de cirurgia pelo estagiário de anestesiologia). Para realizar qualquer bloqueio bilateralmente, a pele de ambos os lados do esterno será preparada com solução de iodopovidona. Em seguida, uma sonda de ultrassom linear (Philips clear vue350, Philips Healthcare, Andover MAO1810, EUA, Machine ID: 1385, Nile Medical Center, service@nilemed.net) serão colocados nos lados direito e esquerdo a 3 cm do meio do esterno. No plano superficial, identifica-se o tecido subcutâneo, no plano intermediário, o músculo peitoral maior, os músculos intercostais e as costelas, e no plano profundo o músculo transverso do tórax, a pleura e os pulmões.

Grupo A: terá um bloqueio bilateral do plano do músculo transverso do tórax (TTP) guiado por ultrassom. Após a identificação do plano anatômico entre os músculos intercostal interno e transverso do tórax, uma agulha bisel curta calibre 22 (Spinocan, B. Braun Melsungen AG, Alemanha) será inserida entre a quarta e a quinta costelas conectando-se ao esterno.

A colocação correta da agulha será confirmada pela visualização da agulha no plano ao longo de todo o seu comprimento e a ponta da agulha entre os dois músculos, então 1 ml de líquido anestésico será introduzido após a confirmação de uma aspiração negativa. A injeção apropriada para realizar o bloqueio PTT será indicada pela disseminação do anestésico local profundamente às cartilagens costais e deslocamento para baixo da pleura. Os bloqueios de PTT serão administrados por injeção de 20 mL de bupivacaína a 0,25% e o mesmo procedimento será repetido do outro lado.

Grupo B: terá bloqueio simulado bilateralmente. A mesma técnica do bloqueio TTP será usada para fazer o bloqueio simulado em ambos os lados do tórax. Serão injetados 20 ml de soro fisiológico 0,9% em cada lado.

A extubação traqueal será realizada quando o paciente preencher os seguintes critérios: acordado/despertável, hemodinamicamente estável, sem sangramento ativo, periferias quentes e gasometria arterial satisfatória com FIO2 < 0,5, pressão de suporte no ventilador reduzida para 10 cm H2O, final positivo Pressão expiratória 5-7 CmH2O, sem anormalidades eletrolíticas, suporte inotrópico mínimo ou sem aumento no suporte inotrópico.

A analgesia pós-operatória em UTI será realizada para ambos os grupos com a forma convencional pela mais intensiva em uso de opioides (fentanil), e o total de 24 h. o consumo de opioides será registrado.

Parâmetros medidos:

O desfecho primário é o consumo total de opioides (fentanil) (intervalo de tempo: desde o momento da admissão na UTI até 24 horas).

Os resultados secundários incluirão:

1. Escore VAS para dor esternal durante o repouso e com tosse (variando de 0 indicando nenhuma dor a 10 indicando dor extrema) julgado pelo escore objetivo de dor (tabela: 1) medido em intervalos de tempo: 30 minutos, 1h, 3h,6h. ,12h e 24h.
2. Tempo até a extubação (prazo: desde o momento da admissão na UTI até 24 horas).
3. Satisfação do paciente (medida como ruim, boa ou excelente).
4. Variáveis ​​hemodinâmicas (FC, SaO2, MABP e suporte inotrópico). (Período: desde o momento da admissão na UTI até 24h).
5. Nausea e vomito.
6. Outras complicações incluindo; infecção, hematoma ou toxicidade do anestésico local.
7. Tempo de internação na UTI (Tempo: desde a admissão na UTI até a alta para a enfermaria).
8. Tempo total de permanência no hospital (em dias).

ANÁLISE ESTATÍSTICA E ESTIMATIVA DO TAMANHO DA AMOSTRA:

O tamanho da amostra foi calculado usando (G power versão 3). O tamanho mínimo da amostra de pacientes foi de 31 em cada grupo necessário para obter nível de poder 0,90, nível alfa 0,05 e 30% como diferença entre os dois grupos no consumo de morfina após a intervenção. Para superar o problema de perda de acompanhamento, o tamanho da amostra calculada foi aumentado em 10% para chegar a 35 em cada grupo.