Bilateraler Transversus-Brustmuskel-Plane-Block als Analgetikum bei Operationen am offenen Herzen durch die USA.

Nach Genehmigung durch die institutionelle Ethikkommission und schriftlicher Einverständniserklärung werden (70) Patienten, bei denen zwischen Mai 2019 und November 2020 im Fayoum-Universitätskrankenhaus eine Operation am offenen Herzen einschließlich Klappenersatz oder angeborener Operation bei Erwachsenen (ASD oder VSD) geplant ist, in dieses randomisierte prospektive Doppel aufgenommen Blindstudie.

Die Patienten werden in zwei Gruppen eingeteilt, die anhand computergenerierter Zufallszahlen randomisiert werden und in separate undurchsichtige Umschläge gesteckt werden, die von den Studienforschern kurz vor der Sperrung geöffnet werden. Weder die Teilnehmer, die Studienforscher, die behandelnden Kliniker noch die Datensammler werden dies tun Beachten Sie die Gruppenzuteilung bis zum Ende der Studie. Die Empfehlungen der Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) für die Berichterstattung über randomisierte, kontrollierte klinische Studien werden befolgt.

Gruppe A, die über einen ultraschallgeführten bilateralen TTP-Block (Transversus Thoracic Muscle Plane) verfügen wird.

Gruppe B, die beidseitig einen Scheinblock haben wird. Alle Patienten werden präoperativ untersucht und auf großes Blutbild, Gerinnungsprofil, Nieren- und Nierenfunktionen sowie Elektrolyte untersucht. Elektrokardiographie, Röntgenaufnahme des Brustkorbs und Echokardiographie werden routinemäßig durchgeführt. Koronarangiographie und Karotisarterien-Duplex werden auf Anfrage angefordert.

Am Morgen der Operation erhält der Patient eine Prämedikation durch intramuskuläre Injektion von 10 mg Morphin. Vor Einleitung der Narkose wird ein Elektrokardiographiesystem mit fünf Ableitungen eingesetzt, um Herzfrequenz, Rhythmus und ST-Segmente (Ableitungen II und V5) zu überwachen. Es wird eine Pulsoximetersonde angebracht und eine periphere Venenkanüle platziert. Zur Messung des arteriellen Drucks und zur Blutentnahme wird unter örtlicher Betäubung eine 20-G-Kanüle in die rechte oder linke Arteria radialis eingeführt. Nach der Präoxygenierung wird eine Vollnarkose durch Midazolam 2–5 mg, Fentanyl (10 μg/kg), Propofol (3–4 mg/kg) eingeleitet, gefolgt von Atracurium (0,5 mg/kg).

Die Luftröhre wird intubiert; Patienten werden mechanisch mit Luftsauerstoff beatmet, um eine Normokarbie zu erreichen. Dies wird durch eine radiale arterielle Blutgasanalyse und ein Kapnogramm bestätigt. Außerdem werden eine Ösophagus-Temperatursonde und ein Foley-Katheter platziert.

Zur Medikamenteninfusion wird ein dreilumiger Zentralvenenkatheter über die rechte Vena jugularis interna eingeführt.

Die Anästhesie wird durch inhaliertes Isofluran 0,4 bis 1 % und eine Atracurium-Infusion mit einer Geschwindigkeit von 0,5 mg/kg/h zur weiteren Muskelentspannung aufrechterhalten. Während der extrakorporalen Zirkulation erhalten die Patienten eine Propofol-Infusion mit einer Geschwindigkeit von 50–100 µ/kg/min. zusätzlich zur Atracurium-Infusion.

Vor Beginn des kardiopulmonalen Bypasses (CPB) erhalten die Patienten intravenöses Heparin (300–500 Einheiten/kg Körpergewicht), um eine aktivierte Gerinnungszeit von >480 Sekunden zu erreichen. Die CPB wird über eine aufsteigende Aortenkanüle und eine zweistufige rechte Vorhofkanüle eingeleitet. Vor, während (Pumpblutfluss: 2,4 l/min/m2) und nach CPB wird der mittlere arterielle Druck auf über 60 mmHg eingestellt. Ein Herzstillstand wird durch Kaltblut-Kardioplegie induziert. Mit Laktat angereicherte Ringer-Lösung wird dem CPB-Kreislauf zugesetzt, um bei Bedarf das Reservoirvolumen aufrechtzuerhalten, und gepackte rote Blutkörperchen werden hinzugefügt, wenn die Hämoglobinkonzentration auf weniger als 7 g/dl sinkt.

Nach Wiedererwärmung des Patienten auf 37 °C und Trennung vom CPB; Es wird eine Umkehrung von Heparin durch Protaminsulfat (1:1) und ein Verschluss des Sternums erreicht. Die Studienlösung (Bupivacain 0,25 % oder normale Kochsalzlösung) wird im Operationssaal von einem Anästhesisten vorbereitet. Für die bilaterale Durchführung beider Blockaden wird die Haut auf beiden Seiten des Brustbeins mit Povidon-Jod-Lösung vorbereitet. Dann eine lineare Ultraschallsonde (Philips clear vue350, Philips Healthcare, Andover MAO1810, USA, Maschinen-ID: 1385, Nile Medical Center, service@nilemed.net) wird auf der rechten und linken Seite im Abstand von 3 cm vom Mittelbein platziert. Auf der Oberflächenebene wird das Unterhautgewebe identifiziert, in der Zwischenebene der Musculus pectoralis major, die Interkostalmuskeln und die Rippen und in der Tiefenebene der Musculus transversus thoracicus, die Pleura und die Lunge.

Gruppe A: wird einen ultraschallgeführten bilateralen TTP-Block (Transversus Thoracic Muscle Plane) haben. Nach Identifizierung der anatomischen Ebene zwischen der inneren Interkostalmuskulatur und der transversalen Brustmuskulatur wird eine 22-Gauge-Nadel mit kurzer Abschrägung (Spinocan, B. Braun Melsungen AG, Deutschland) zwischen der vierten und fünften Rippe eingeführt, die am Brustbein miteinander verbunden sind.

Die korrekte Platzierung der Nadel wird dadurch bestätigt, dass die Nadel über ihre gesamte Länge und die Nadelspitze zwischen beiden Muskeln in einer Ebene sichtbar ist. Anschließend wird nach Bestätigung einer negativen Aspiration 1 ml Anästhesieflüssigkeit injiziert. Eine geeignete Injektion zur Erzielung der TTP-Blockade wird durch die Ausbreitung des Lokalanästhetikums bis tief in die Rippenknorpel und die Verschiebung der Pleura nach unten angezeigt. Die TTP-Blöcke werden durch Injektion von 20 ml 0,25 % Bupivacain verabreicht und der gleiche Vorgang wird auf der anderen Seite wiederholt.

Gruppe B: wird beidseitig eine Scheinblockade haben. Die gleiche Technik wie bei der TTP-Blockade wird für die Scheinblockade auf beiden Seiten der Brust verwendet. Auf jeder Seite werden 20 ml 0,9 %ige Kochsalzlösung injiziert.

Eine Trachealextubation wird durchgeführt, wenn der Patient die folgenden Kriterien erfüllt: wach/weckbar, hämodynamisch stabil, keine aktive Blutung, warme Peripherie und zufriedenstellendes arterielles Blutgas mit einem FIO2 < 0,5, Druckunterstützung am Beatmungsgerät auf 10 cm H2O reduziert, positives Ende Exspiratorischer Druck 5-7 CmH2O, keine Elektrolytanomalien, minimale inotrope Unterstützung oder keine Eskalation der inotropen Unterstützung.

Die postoperative Analgesie auf der Intensivstation wird für beide Gruppen auf herkömmliche Weise durchgeführt, wobei am intensivsten Opioide (Fentanyl) und insgesamt 24 Stunden verwendet werden. Der Opioidkonsum wird erfasst.

Gemessene Parameter:

Das primäre Ergebnis ist der Gesamtkonsum von Opioiden (Fentanyl) (Zeitrahmen: vom Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation bis zu 24 Stunden).

Zu den sekundären Ergebnissen gehören:

1. VAS-Score für sternale Schmerzen sowohl im Ruhezustand als auch bei Husten (von 0, was keinen Schmerz anzeigt, bis 10, was extremen Schmerz anzeigt), beurteilt anhand des objektiven Schmerzscores (Tabelle: 1), gemessen in Zeitintervallen: 30 Minuten, 1 Stunde, 3 Stunden, 6 Stunden. ,12h. und 24h.
2. Zeit bis zur Extubation (Zeitrahmen: vom Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation bis zu 24 Stunden).
3. Patientenzufriedenheit (gemessen als schlecht, gut oder ausgezeichnet).
4. Hämodynamische Variablen (HR, SaO2, MABP und inotrope Unterstützung). (Zeitrahmen: vom Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation bis 24 Stunden).
5. Übelkeit und Erbrechen.
6. Andere Komplikationen umfassen; Infektion, Hämatom oder Lokalanästhetikatoxizität.
7. Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation (Zeitrahmen: vom Zeitpunkt der Aufnahme auf der Intensivstation bis zur Entlassung auf die Station).
8. Gesamtdauer des Krankenhausaufenthalts (in Tagen).

STATISTISCHE ANALYSE UND STICHPROBENGRÖSSENSCHÄTZUNG:

Die Stichprobengröße wurde mit (G-Power-Version 3) berechnet. Die minimale Stichprobengröße der Patienten betrug 31 in jeder Gruppe, die erforderlich waren, um einen Leistungswert von 0,90, einen Alphawert von 0,05 und 30 % als Unterschied zwischen den beiden Gruppen im Morphinkonsum nach der Intervention zu erreichen. Um das Problem des Verlusts der Nachbeobachtung zu überwinden, wurde die berechnete Stichprobengröße um 10 % auf 35 in jeder Gruppe erhöht.