Bilateral transversus thoraxmuskelplanblokk som smertestillende middel ved åpne hjerteoperasjoner av US.

Etter godkjenning av den institusjonelle etiske komiteen og skriftlig informert samtykke, vil (70) pasienter som er planlagt for åpen hjerteoperasjon inkludert ventilerstatning eller medfødt voksen (ASD eller VSD) ved Fayoum universitetssykehus fra mai 2019 til november 2020, bli registrert i denne randomiserte prospektive doble blindet studie.

Pasientene vil bli delt inn i to grupper randomisert av datamaskingenererte tilfeldige tall som vil bli plassert i separate ugjennomsiktige konvolutter som vil bli åpnet av studieetterforskerne rett før blokkeringen. Verken deltakerne, studieutforskerne, behandlende klinikere eller datainnsamlere vil være oppmerksom på gruppers tildeling frem til studieslutt. Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) anbefalinger for rapportering av randomiserte, kontrollerte kliniske studier vil bli fulgt.

Gruppe A som vil ha en ultralydveiledet bilateral transversus thoracic muskelplan (TTP) blokk.

Gruppe B som vil ha falsk blokk bilateralt. Alle pasienter vil bli preoperativt undersøkt og utredet med fullstendig blodtelling, koagulasjonsprofil, nyre- og nyrefunksjoner og elektrolytter. Elektrokardiografi, røntgen av thorax og ekkokardiografi vil bli utført rutinemessig. Koronar angiografi og carotis arteriell dupleks vil bli forespurt på forespørsel.

Pasienten vil bli premedisinert ved intramuskulær injeksjon av 10 mg morfin om morgenen etter operasjonen. Før induksjon av anestesi vil et elektrokardiografisystem med fem avledninger bli brukt for å overvåke hjertefrekvens, rytme og ST-segmenter (avledninger II og V5). En pulsoksymetersonde vil bli festet, og en perifer venekanyle vil bli plassert. For måling av arterielt trykk og blodprøvetaking vil en 20 G kanyle settes inn i enten høyre eller venstre radial arterie under lokalbedøvelse. Etter pre-oksygenering vil generell anestesi bli indusert av midazolam 2-5 mg, fentanyl (10μg/kg), propofol (3-4mg/Kg), etterfulgt av atracurium (0,5 mg/kg).

Luftrøret vil bli intubert; pasienter vil bli mekanisk ventilert med oksygen i luft for å oppnå normokarbia. Dette vil bli bekreftet ved radial arteriell blodgassanalyse og kapnogram. En esophageal temperatursonde og et Foley-kateter vil også bli plassert.

For medikamentinfusjon vil et trippellumen sentralt venekateter settes inn via høyre indre halsvene.

Anestesi vil opprettholdes ved inhalert isofluran 0,4 til 1 % og atracuriuminfusjon med en hastighet på 0,5 mg/kg/time for fortsatt muskelavslapping. Under ekstrakorporal sirkulasjon vil pasienter få propofolinfusjon med en hastighet på 50-100 µ/kg/min. i tillegg til atracuriuminfusjon.

Før oppstart av kardiopulmonal bypass (CPB) vil pasientene få intravenøst ​​heparin (300-500 enheter/kg kroppsvekt) for å oppnå en aktivert koaguleringstid >480s. CPB vil bli instituert via en ascenderende aortakanyle og en to-trinns høyre atriekanyle. Før, under (pumpeblodstrøm: 2,4l/min/m2), og etter CPB, vil gjennomsnittlig arteriell trykk bli justert til å overstige 60 mmHg. Hjertestans vil bli indusert med kald ante-grad blodkardioplegi. Laktat-anriket Ringers løsning vil bli tilsatt CPB-kretsen for å opprettholde reservoarvolum ved behov, og pakkede røde blodlegemer vil bli tilsatt når hemoglobinkonsentrasjonen synker til mindre enn 7g/dl.

Etter oppvarming av pasienten til 37°C og separasjon fra CPB; reversering av heparin med protaminsulfat (1:1), og sternal lukking vil bli oppnådd. Studieløsningen (bupivakain 0,25 % eller vanlig saltvann vil bli tilberedt på operasjonsstuen av anestesipraktikant). For å utføre begge blokkeringene bilateralt vil huden på hver side av brystbenet tilberedes med povidonjodløsning. Deretter en lineær ultralydsonde (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MAO1810, USA, maskin-ID: 1385, Nile medisinsk senter, service@nilemed.net) vil bli plassert på høyre og venstre side 3 cm fra mellomsternum. På overflateplanet identifiseres det subkutane vevet, i mellomplanet pectoralis major-muskelen, interkostalmusklene og ribbeina, og i dypplanet den tverrgående brystmuskelen, pleura og lungene.

Gruppe A: vil ha en ultralydveiledet bilateral transversus thoracic muskelplan (TTP) blokk. Etter identifisering av det anatomiske planet mellom de indre interkostale og transversus thoraxmusklene vil en 22-gauge kort skrånål (Spinocan, B. Braun Melsungen AG, Tyskland) settes inn mellom det fjerde og femte ribben som forbinder brystbenet.

Riktig nåleplassering vil bli bekreftet ved å visualisere nålen i plan langs hele dens lengde og spissen av nålen mellom begge musklene, deretter vil 1 ml bedøvelsesvæske introduseres etter bekreftelse av en negativ aspirasjon. Hensiktsmessig injeksjon for å oppnå TTP-blokkeringen vil bli indikert ved lokalbedøvelsesspredning dypt til kystbruskene og nedadgående forskyvning av pleura. TTP-blokkene vil bli administrert ved injeksjon av 20 ml 0,25 % bupivakain og samme prosedyre vil bli gjentatt på den andre siden.

Gruppe B: vil ha falsk blokk bilateralt. Den samme teknikken som TTP-blokk vil bli brukt til å lage falsk blokk på hver side av brystet. 20 ml 0,9 % saltvann vil bli injisert på hver side.

Trakeal ekstubasjon vil bli utført når pasienten oppfylte følgende kriterier: våken/arousable, hemodynamisk stabil, ingen aktiv blødning, varme periferier, og tilfredsstillende arteriell blodgass med en FIO2 < 0,5, trykkstøtte på respirator redusert til 10 Cm H2O, positiv ende Ekspirasjonstrykk 5-7 CmH2O, ingen elektrolyttavvik, minimal inotrop støtte, eller ingen eskalering i inotrop støtte.

Postoperativ analgesi på intensivavdelingen vil bli utført for begge grupper på konvensjonell måte av de intensiveste som bruker opioider (fentanyl), og totalt 24 timer. opioidforbruk vil bli registrert.

Målte parametere:

Det primære resultatet er totalt forbruk av opioid (fentanyl) (tidsramme: fra tidspunktet for innleggelse på intensivavdelingen til 24 timer).

Sekundære utfall vil omfatte:

1. VAS-score for brystsmerter både under hvile og med hoste (fra 0 som indikerer ingen smerte til 10 som indikerer ekstrem smerte) bedømt ved objektiv smerteskåre (tabell: 1) målt med tidsintervaller: 30 minutter, 1t., 3t.,6t. ,12 timer og 24 timer.
2. Tid til ekstubering (tidsramme: fra tidspunktet for ICU-innleggelse til 24 timer).
3. Pasienttilfredshet (målt som dårlig, god eller utmerket).
4. Hemodynamiske variabler (HR, SaO2, MABP og inotrop støtte). (Tidsramme: fra tidspunktet for ICU-innleggelse til 24 timer).
5. Kvalme og oppkast.
6. Andre komplikasjoner inkludert; infeksjon, hematom eller lokalbedøvelsestoksisitet.
7. ICU liggetid (Tidsramme: fra tidspunkt for ICU-innleggelse til utskrivning til avdeling).
8. Total lengde på sykehusopphold (i dager).

STATISTISK ANALYSE OG ESTIMERING AV PRØVESTØRRELSE:

Prøvestørrelse ble beregnet ved å bruke (G power versjon 3). Minimal prøvestørrelse på pasienter var 31 i hver gruppe som trengs for å få effektnivå 0,90, alfanivå 0,05 og 30 % som en forskjell mellom de to gruppene i morfinforbruket etter intervensjonen. For å overvinne problemet med tap av oppfølging ble den beregnede prøvestørrelsen økt med 10 % for å nå 35 i hver gruppe.