米国による開胸手術における鎮痛剤としての両側胸横筋面ブロック。

施設内倫理委員会の承認と書面によるインフォームドコンセントの後、2019年5月から2020年11月までファイユーム大学病院で弁置換術または成人先天性（ASDまたはVSD）を含む開胸手術を予定している患者（70名）が、このランダム化された前向きダブル手術に登録される。盲目的な勉強。

患者は、コンピューターが生成した乱数によってランダム化された 2 つのグループに分けられ、別々の不透明な封筒に入れられ、ブロックの直前に治験責任医師によって開封されます。参加者、治験責任医師、担当臨床医、データ収集者のいずれも、研究が終了するまでグループの割り当てに注意してください。 ランダム化対照臨床試験の報告については、試験報告統合基準 (CONSORT) の推奨事項に従います。

グループ A は超音波ガイド下両側胸横筋面 (TTP) ブロックを行います。

両側で偽ブロックを行うグループB。 すべての患者は術前に検査を受け、全血球数、凝固プロファイル、腎機能および電解質によって調査されます。 心電図検査、胸部レントゲン検査、心エコー検査が定期的に行われます。 冠動脈造影検査および頸動脈二重動脈造影検査は、ご要望に応じてご依頼いただけます。

患者には手術当日の朝に10mgのモルヒネを筋肉内注射することによって前投薬が施される。 麻酔導入前に、5 誘導心電図システムを適用して心拍数、リズム、ST セグメント (II 誘導と V5 誘導) を監視します。 パルスオキシメーターのプローブが取り付けられ、末梢静脈カニューレが配置されます。 動脈圧の測定と採血のために、局所麻酔下で 20 G カニューレが右または左の橈骨動脈に挿入されます。 事前酸素化の後、ミダゾラム 2 ～ 5 mg、フェンタニル (10 μg/kg)、プロポフォール (3 ～ 4 mg/kg)、続いてアトラクリウム (0.5 mg/kg) によって全身麻酔が導入されます。

気管に挿管されます。患者は正常炭酸ガスを達成するために空気中の酸素を用いて機械換気されます。 これは橈骨動脈血液ガス分析とカプノグラムによって確認されます。 食道温度プローブとフォーリーカテーテルも配置されます。

薬物注入の場合、トリプルルーメン中心静脈カテーテルが右内頸静脈を介して挿入されます。

麻酔は、筋肉弛緩を継続するために、吸入イソフルラン 0.4 ～ 1% および 0.5 mg/kg/h の速度でのアトラクリウム注入によって維持されます。 体外循環中、患者は 50 ～ 100 μ/kg/分の速度でプロポフォール注入を受けます。 アトラキュリウム点滴に加えて。

心肺バイパス（CPB）を開始する前に、患者は480秒を超える活性化凝固時間を達成するためにヘパリン（300～500単位/体重kg）を静脈内投与されます。 CPBは、上行大動脈カニューレと2段階右心房カニューレを介して導入されます。 CPB前、CPB中（ポンプ血流量：2.4l/min/m2）、CPB後は平均動脈圧が60mmHgを超えるように調整されます。 心停止は、前段階の冷血心麻痺によって引き起こされます。 乳酸が豊富なリンゲル液は、必要に応じてリザーバー容量を維持するために CPB 回路に追加され、ヘモグロビン濃度が 7g/dl 未満に低下した場合には濃厚赤血球が追​​加されます。

患者を37℃に温め、CPBから離れた後。硫酸プロタミン (1:1) によるヘパリンの逆転により、胸骨閉鎖が達成されます。 研究溶液（ブピバカイン 0.25% または生理食塩水は、麻酔科研修医によって手術室で調製されます）。 いずれかのブロックを両側に行うために、胸骨の両側の皮膚をポビドンヨード溶液で準備します。 次に、リニア超音波プローブ (Philips Clear vue350、Philips Healthcare、Andover MAO1810、米国、マシン ID: 1385、Nile 医療センター、service@nilemed.net) 胸骨中央から3cmの位置に左右に置きます。 表面では皮下組織が、中間面では大胸筋、肋間筋、肋骨が、深層では胸横筋、胸膜、肺が確認されます。

グループ A: 超音波ガイド下の両側胸横筋面 (TTP) ブロックを受けます。 内肋間筋と胸横筋の間の解剖学的平面を特定した後、22ゲージの短いベベル針（Spinocan、B. Braun Melsungen AG、ドイツ）を胸骨で接続する第4肋骨と第5肋骨の間に挿入します。

正しい針の配置は、針の全長に沿った平面と両筋肉間の針の先端を視覚化することによって確認され、吸引陰性を確認した後、1 ml の麻酔液が導入されます。 TTP ブロックを達成するための適切な注射は、局所麻酔薬が肋軟骨まで深く広がり、胸膜が下方に移動することによって示されます。 TTP ブロックは 20 mL の 0.25% ブピバカインの注射によって投与され、同じ手順が反対側でも繰り返されます。

グループ B: 両側に偽ブロックを行います。 TTP ブロックと同じ技術を使用して、胸部の両側でシャム ブロックを行います。 0.9%生理食塩水20mlを両側に注入します。

気管抜管は、患者が以下の基準を満たした場合に行われます：覚醒/覚醒可能、血行力学的に安定、活動性出血なし、末梢が温かい、および FIO2 < 0.5 で満足のいく動脈血液ガス、人工呼吸器の圧力サポートが 10 Cm H2O に低下、ポジティブエンド呼気圧力 5 ～ 7 CmH2O、電解質異常なし、最小限の変力補助、または変力補助の増加なし。

ICU での術後鎮痛は、オピオイド (フェンタニル) を使用した従来の方法で、最も集中的に、合計 24 時間行われます。 オピオイドの摂取量が記録されます。

測定パラメータ:

主要評価項目は、オピオイド（フェンタニル）の総摂取量（時間枠：ICU入室時から24時間まで）です。

副次的な成果には次のものが含まれます。

1. 安静時と咳を伴う胸骨痛のVASスコア（痛みがないことを示す0から極度の痛みを示す10までの範囲）は、時間間隔：30分、1時間、3時間、6時間で測定された客観的痛みスコア（表：1）によって判断されます。 、12時間、および24時間。
2. 抜管までの時間（時間枠：ICU入室時から最大24時間）。
3. 患者の満足度 (悪い、良い、または優れたとして測定)。
4. 血行力学的変数 (HR、SaO2、MABP、変力サポート)。 (時間枠: ICU 入院時から 24 時間まで)。
5. 吐き気と嘔吐。
6. その他の合併症には次のものがあります。感染症、血腫、または局所麻酔薬の毒性。
7. ICU 滞在期間 (期間: ICU 入室時から病棟への退院まで)。
8. 入院期間の合計(日数)。

統計分析とサンプルサイズの推定:

サンプル サイズは (G パワー バージョン 3) を使用して計算されました。 患者の最小サンプルサイズは、パワーレベル0.90、アルファレベル0.05、および介入後のモルヒネ消費における2つのグループ間の差として30％を得るために必要な各グループの31人でした。 追跡ができないという問題を克服するために、計算されたサンプル サイズは 10% 増加し、各グループで 35 に達しました。