Bilaterale transversale thoracale spierblokkade als analgeticum bij openhartoperaties door de VS.

Na goedkeuring van de institutionele ethische commissie en schriftelijke geïnformeerde toestemming, (70) patiënten die van mei 2019 tot november 2020 een openhartoperatie inclusief klepvervanging of volwassen congenitaal (ASS of VSD) in het Fayoum Universitair Ziekenhuis hebben gepland, zullen worden ingeschreven in deze gerandomiseerde prospectieve dubbele geblindeerde studie.

Patiënten zullen in twee groepen worden verdeeld, gerandomiseerd door computergegenereerde willekeurige getallen die in afzonderlijke ondoorzichtige enveloppen zullen worden geplaatst die door onderzoeksonderzoekers vlak voor het blok zullen worden geopend. Noch de deelnemers, de onderzoeksonderzoekers, de behandelende clinici, noch de gegevensverzamelaars zullen wees op de hoogte van de toewijzing van groepen tot het einde van de studie. De aanbevelingen van de Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) voor het rapporteren van gerandomiseerde, gecontroleerde klinische onderzoeken zullen worden gevolgd.

Groep A die een echogeleid bilateraal transversus thoracaal spiervlak (TTP) blok zal hebben.

Groep B die bilateraal een sham-blok zal hebben. Alle patiënten worden preoperatief onderzocht en onderzocht op volledig bloedbeeld, stollingsprofiel, nier- en nierfunctie en elektrolyten. Elektrocardiografie, thoraxfoto en echocardiografie worden routinematig uitgevoerd. Coronaire angiografie en carotis-arteriële duplex worden op aanvraag aangevraagd.

De patiënt krijgt premedicatie door intramusculaire injectie van 10 mg morfine op de ochtend van de operatie. Voorafgaand aan de inleiding van de anesthesie wordt een elektrocardiografiesysteem met vijf afleidingen toegepast om de hartslag, het ritme en de ST-segmenten (afleidingen II en V5) te bewaken. Er wordt een pulsoximetersonde bevestigd en er wordt een perifere veneuze canule geplaatst. Voor het meten van de arteriële druk en het nemen van bloedafnames wordt onder plaatselijke verdoving een canule van 20 G in de rechter of linker radiale slagader ingebracht. Na pre-oxygenatie zal algemene anesthesie worden geïnduceerd met midazolam 2-5 mg, fentanyl (10 μg/kg), propofol (3-4 mg/kg), gevolgd door atracurium (0,5 mg/kg).

Luchtpijp wordt geïntubeerd; patiënten worden mechanisch beademd met zuurstof in de lucht om normocarbia te bereiken. Dit wordt bevestigd door radiale arteriële bloedgasanalyse en capnogram. Er worden ook een slokdarmtemperatuursonde en een Foley-katheter geplaatst.

Voor medicijninfusie wordt een centraal veneuze katheter met drie lumen ingebracht via de rechter interne halsader.

De anesthesie wordt gehandhaafd door geïnhaleerde isofluraan 0,4 tot 1% en atracuriuminfusie met een snelheid van 0,5 mg/kg/uur voor voortdurende spierontspanning. Tijdens extracorporale circulatie krijgen patiënten propofol infusie met een snelheid van 50-100 µ/kg/min. naast atracuriuminfusie.

Voordat de cardiopulmonale bypass (CPB) wordt gestart, krijgen de patiënten intraveneuze heparine (300-500 eenheden/kg lichaamsgewicht) om een ​​geactiveerde stollingstijd van >480 seconden te bereiken. CPB zal worden ingesteld via een opgaande aorta-canule en een tweetraps rechter atriale canule. Voor, tijdens (doorbloeding pomp: 2,4 l/min/m2) en na CPB wordt de gemiddelde arteriële druk aangepast tot boven de 60 mmHg. Hartstilstand zal worden geïnduceerd met koude ante-grade bloedcardioplegie. Met lactaat verrijkte Ringer-oplossing zal aan het CPB-circuit worden toegevoegd om het reservoirvolume te behouden wanneer dat nodig is, en gepakte rode bloedcellen zullen worden toegevoegd wanneer de hemoglobineconcentratie daalt tot minder dan 7g/dl.

Na opwarming van de patiënt tot 37°C en afscheiding van de CPB; omkering van heparine door protaminesulfaat (1:1) en sternale sluiting zal worden bereikt. De onderzoeksoplossing (bupivacaïne 0,25% of normale zoutoplossing wordt in de operatiekamer bereid door de stagiaire anesthesiologie). Voor het bilateraal uitvoeren van beide blokkades wordt de huid aan weerszijden van het borstbeen geprepareerd met povidon-jodiumoplossing. Daarna een lineaire ultrasone sonde (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MAO1810, USA, Machine ID: 1385, Nile medical center, service@nilemed.net) wordt aan de rechter- en linkerkant geplaatst op 3 cm van het midsternum. Op het oppervlaktevlak wordt het onderhuidse weefsel geïdentificeerd, in het tussenliggende vlak de borstspier, de intercostale spieren en de ribben, en in het diepe vlak de transversale borstspier, het borstvlies en de longen.

Groep A: krijgt een echogeleid bilateraal transversus thoracaal spiervlak (TTP) blok. Na identificatie van het anatomische vlak tussen de interne intercostale en de transversale thoracale spieren wordt een 22-gauge korte afgeschuinde naald (Spinocan, B. Braun Melsungen AG, Duitsland) ingebracht tussen de vierde en vijfde rib die bij het borstbeen aansluiten.

De juiste plaatsing van de naald wordt bevestigd door de naald in het vlak over de gehele lengte en de punt van de naald tussen beide spieren te visualiseren, waarna 1 ml verdovingsvloeistof wordt ingebracht na bevestiging van een negatieve aspiratie. Geschikte injectie om de TTP-blokkade te bewerkstelligen zal worden aangegeven door lokale verdoving diep in het ribkraakbeen en neerwaartse verplaatsing van de pleura. De TTP-blokken worden toegediend door injectie van 20 ml 0,25% bupivacaïne en dezelfde procedure wordt herhaald aan de andere kant.

Groep B: krijgt bilateraal een schijnblokkade. Dezelfde techniek van TTP-blok zal worden gebruikt om sham-blok aan beide kanten van de borstkas te doen. Aan elke kant wordt 20 ml 0,9% zoutoplossing geïnjecteerd.

Tracheale extubatie wordt uitgevoerd wanneer de patiënt aan de volgende criteria voldoet: wakker/opgewonden, hemodynamisch stabiel, geen actieve bloeding, warme periferieën en voldoende arterieel bloedgas met een FIO2 < 0,5, drukondersteuning op beademingsapparaat verminderd tot 10 cm H2O, positief uiteinde Uitademingsdruk 5-7 CmH2O, geen elektrolytafwijkingen, minimale inotrope ondersteuning of geen escalatie van inotrope ondersteuning.

Postoperatieve analgesie op de IC zal bij beide groepen op de conventionele manier worden uitgevoerd door de intensiefste met behulp van opioïden (fentanyl), en in totaal 24 uur. opioïdengebruik wordt geregistreerd.

Gemeten parameters:

De primaire uitkomstmaat is de totale consumptie van opioïden (fentanyl) (tijdsbestek: vanaf het moment van IC-opname tot 24 uur).

Secundaire uitkomsten zijn onder meer:

1. VAS-score voor borstbeenpijn zowel tijdens rust als bij hoesten (variërend van 0 voor geen pijn tot 10 voor extreme pijn) beoordeeld door objectieve pijnscore (tabel: 1) gemeten met tijdsintervallen: 30 minuten, 1 uur, 3 uur, 6 uur. , 12 uur en 24 uur.
2. Tijd tot extubatie (tijdsbestek: vanaf het moment van IC-opname tot 24 uur).
3. Patiënttevredenheid (gemeten als slecht, goed of uitstekend).
4. Hemodynamische variabelen (HR, SaO2, MABP en inotrope ondersteuning). (Tijdsbestek: vanaf het moment van opname op de IC tot 24 uur).
5. Misselijkheid en overgeven.
6. Andere complicaties waaronder; infectie, hematoom of lokale anesthetische toxiciteit.
7. IC-verblijfsduur (Tijdsbestek: vanaf het moment van opname op de IC tot aan het ontslag op de afdeling).
8. Totale duur van het ziekenhuisverblijf (in dagen).

STATISTISCHE ANALYSE EN SCHATTING VAN DE STEEKPROEFGROOTTE:

De steekproefomvang werd berekend met behulp van (G power versie 3). De minimale steekproefomvang van patiënten was 31 in elke groep die nodig was om een ​​vermogensniveau van 0,90, een alfaniveau van 0,05 en 30% als verschil tussen de twee groepen in de morfineconsumptie na de interventie te krijgen. Om het probleem van verlies van follow-up op te lossen, werd de berekende steekproefomvang met 10% vergroot tot 35 in elke groep.