Bilateral Transversus Thoracic Muscle Plane Block analgeettina avoimissa sydänleikkauksissa Yhdysvalloissa.

Instituution eettisen komitean hyväksynnän ja kirjallisen tietoisen suostumuksen jälkeen (70) potilasta, joille on suunniteltu avoin sydänleikkaus, mukaan lukien läppäremontti tai aikuisen synnynnäinen (ASD tai VSD) Fayoumin yliopistosairaalassa toukokuusta 2019 marraskuuhun 2020, otetaan mukaan tähän satunnaistettuun tulevaan kaksoisleikkaukseen. sokea tutkimus.

Potilaat jaetaan kahteen ryhmään, jotka satunnaistetaan tietokoneella tuotetuilla satunnaisluvuilla, jotka sijoitetaan erillisiin läpinäkymättömiin kirjekuoriin, jotka tutkimustutkijat avaavat juuri ennen lohkoa. Osallistujat, tutkimuksen tutkijat, hoitoon osallistuvat lääkärit tai tiedonkerääjät eivät ole tietoinen ryhmien jakautumisesta opintojen loppuun asti. Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) -suosituksia satunnaistettujen, kontrolloitujen kliinisten tutkimusten raportoinnissa noudatetaan.

Ryhmä A, jolla on ultraääniohjattu bilateral transversus thoracic lihas plane (TTP) esto.

Ryhmä B, jossa on kahdenvälisesti valeblokki. Kaikki potilaat tutkitaan ennen leikkausta ja tutkitaan täydellisen verenkuvan, hyytymisprofiilin, munuaisten ja munuaisten toiminnan sekä elektrolyyttien perusteella. Elektrokardiografia, rintakehän röntgenkuvaus ja kaikukardiografia tehdään rutiininomaisesti. Sepelvaltimon angiografia ja kaulavaltimon dupleksi pyydetään pyynnöstä.

Potilaalle annetaan esilääkitys antamalla lihakseen 10 mg morfiinia leikkauksen aamuna. Ennen anestesian induktiota käytetään viisikytkentäistä elektrokardiografiajärjestelmää, jolla seurataan sykettä, rytmiä ja ST-segmenttejä (johdot II ja V5). Pulssioksimetri-anturi kiinnitetään ja perifeerinen laskimokanyyli asetetaan. Valtimopaineen mittaamista ja verinäytteen ottoa varten 20 G:n kanyyli asetetaan joko oikeaan tai vasempaan säteittäiseen valtimoon paikallispuudutuksessa. Esihapetuksen jälkeen yleisanestesia indusoidaan midatsolaamilla 2–5 mg, fentanyylillä (10 µg/kg), propofolilla (3–4 mg/kg) ja sen jälkeen atrakuriumilla (0,5 mg/kg).

Henkitorvi intuboidaan; potilaat tuuletetaan koneellisesti happea ilmassa normokarbian saavuttamiseksi. Tämä varmistetaan säteittäisvaltimoveren kaasuanalyysillä ja kapnogrammilla. Myös ruokatorven lämpötila-anturi ja Foley-katetri asetetaan.

Lääkeinfuusiota varten kolminkertainen keskuslaskimokatetri asetetaan oikean sisäisen kaulalaskimon kautta.

Anestesiaa ylläpidetään inhaloitavalla isofluraanilla 0,4–1 % ja atrakuriuminfuusiolla nopeudella 0,5 mg/kg/h lihasten rentoutumisen jatkamiseksi. Kehonulkoisen verenkierron aikana potilaat saavat propofoli-infuusion nopeudella 50-100 µ/kg/min. atrakuriuminfuusion lisäksi.

Ennen kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen (CPB) aloittamista potilaat saavat suonensisäistä hepariinia (300-500 yksikköä/kg ruumiinpainoa) aktivoidun hyytymisajan saavuttamiseksi > 480 s. CPB aloitetaan nousevan aorttakanyylin ja kaksivaiheisen oikean eteiskanyylin kautta. Ennen, sen aikana (pumpun verenvirtaus: 2,4 l/min/m2) ja CPB:n jälkeen keskimääräinen valtimopaine säädetään yli 60 mmHg:iin. Sydämenpysähdys indusoituu kylmällä ante-luokan veren kardioplegialla. Laktaattirikastettua Ringerin liuosta lisätään CPB-kiertoon säiliön tilavuuden ylläpitämiseksi tarvittaessa, ja pakattuja punasoluja lisätään, kun hemoglobiinipitoisuus laskee alle 7 g/dl.

Kun potilas on lämmitetty uudelleen 37 °C:seen ja erotettu CPB:stä; hepariini kumoaa protamiinisulfaatilla (1:1) ja rintalastan sulkeutuminen saavutetaan. Tutkimusliuos (bupivakaiini 0,25 % tai normaali suolaliuos valmistetaan leikkaussalissa anestesiologian harjoittelijan toimesta). Jommankumman lohkon suorittamista varten molemmin puolin rintalastan iho valmistetaan povidonijodiliuoksella. Sitten lineaarinen ultraäänianturi (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MAO1810, USA, konetunnus: 1385, Nile medical center, service@nilemed.net) sijoitetaan oikealle ja vasemmalle puolelle 3 cm:n etäisyydelle rintalastan keskiosasta. Pintatasolla tunnistetaan ihonalainen kudos, välitasossa suuri rintalihas, kylkiluiden väliset lihakset ja kylkiluut sekä syvätasossa poikittaisrintalihas, keuhkopussi ja keuhkot.

Ryhmä A: saa ultraääniohjatun bilateraalisen transversus thoracic lihas plane (TTP) eston. Kun anatominen taso on tunnistettu sisäisten kylkiluiden välisen ja poikittaisen rintakehän välisen lihaksen välillä, 22 gaugen lyhyt viisteneula (Spinocan, B. Braun Melsungen AG, Saksa) työnnetään neljännen ja viidennen kylkiluun väliin, jotka yhdistävät rintalastan.

Neulan oikea asento varmistetaan visualisoimalla neula tasaisesti koko pituudelta ja neulan kärki molempien lihasten väliin, sitten 1 ml anestesianestettä syötetään negatiivisen aspiraation vahvistamisen jälkeen. Sopiva injektio TTP-salpauksen aikaansaamiseksi osoitetaan paikallispuudutteen leviämisellä syvälle rintarustoon ja keuhkopussin siirtymällä alaspäin. TTP-salpaajat annetaan injektiolla 20 ml 0,25 % bupivakaiinia ja sama toimenpide toistetaan toisella puolella.

Ryhmä B: kahdenvälisesti näennäinen esto. Samaa TTP-salpaustekniikkaa käytetään valesalpauksen tekemiseen rinnan molemmilla puolilla. 20 ml 0,9 % suolaliuosta ruiskutetaan kummallekin puolelle.

Henkitorven ekstubaatio suoritetaan, kun potilas täytti seuraavat kriteerit: hereillä/herättyvä, hemodynaamisesti vakaa, ei aktiivista verenvuotoa, lämpimät reunat ja tyydyttävä valtimoverikaasu, jonka FIO2 < 0,5, painetuki ventilaattorissa 10 cm H2O:een, positiivinen pää Uloshengityspaine 5-7 CmH2O, ei elektrolyyttipoikkeavuuksia, minimaalinen inotrooppinen tuki tai ei inotrooppisen tuen eskalaatiota.

Leikkauksen jälkeinen analgesia teho-osastolla suoritetaan molemmille ryhmille tavanomaisella tavalla intensiivisimpien opioideja (fentanyyli) käyttäen ja yhteensä 24 h. opioidien kulutus kirjataan.

Mitatut parametrit:

Ensisijainen tulos on opioidin (fentanyylin) kokonaiskulutus (aikakehys: teho-osastolle saapumisesta 24 tuntiin).

Toissijaisiin tuloksiin kuuluvat:

1. VAS-pisteet rintalastan kivulle sekä levossa että yskän yhteydessä (vaihtelee 0:sta ei kipua 10:een äärimmäiseen kipuun) arvioituna objektiivisella kipupisteellä (taulukko: 1) mitattuna aikavälein: 30 minuuttia, 1h., 3h.,6h. ,12h. ja 24h.
2. Aika ekstubaatioon (aikaväli: teho-osastolle saapumisesta 24 tuntiin).
3. Potilastyytyväisyys (mitataan huonoksi, hyväksi tai erinomaiseksi).
4. Hemodynaamiset muuttujat (HR, SaO2, MABP ja inotrooppinen tuki). (Aikajakso: teho-osastolle saapumisesta 24 tuntiin asti).
5. Pahoinvointi ja oksentelu.
6. Muita komplikaatioita mukaan lukien; infektio, hematooma tai paikallispuudutteen toksisuus.
7. Tehoosaston oleskelun kesto (Aikajakso: teho-osastolle saapumisesta osastolle lähtöön).
8. Sairaalan kokonaiskesto (päivinä).

TILASTOINEN ANALYYSI JA OTEKOON ARVIO:

Näytteen koko laskettiin käyttämällä (G-teho versio 3). Potilaiden vähimmäisotoskoko oli 31 kussakin ryhmässä, jotta tehotaso 0,90, alfataso 0,05 ja 30 % erona kahden ryhmän välillä morfiinin kulutuksessa toimenpiteen jälkeen. Seurannan menettämiseen liittyvän ongelman ratkaisemiseksi laskettua otoskokoa lisättiin 10 %:lla 35:een kussakin ryhmässä.