Bilateral transversus thoraxmuskelplanblok som analgetikum ved åbne hjerteoperationer af US.

Efter godkendelse af den institutionelle etiske komité og skriftligt informeret samtykke vil (70) patienter, der er planlagt til åben hjertekirurgi, inklusive klapudskiftning eller medfødt voksen (ASD eller VSD) på Fayoum universitetshospital fra maj 2019 til november 2020, blive tilmeldt denne randomiserede prospektive dobbeltgang blindet studie.

Patienterne vil blive opdelt i to grupper randomiseret af computergenererede tilfældige tal, der vil blive placeret i separate uigennemsigtige kuverter, som vil blive åbnet af undersøgelsens efterforskere lige før blokeringen. Hverken deltagerne, undersøgelsens efterforskere, de behandlende klinikere eller dataindsamlerne vil være opmærksom på gruppers tildeling indtil studieafslutningen. De Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) anbefalinger til rapportering af randomiserede, kontrollerede kliniske forsøg vil blive fulgt.

Gruppe A, som vil have en ultralydsstyret bilateral transversus thoracic muskelplan (TTP) blok.

Gruppe B, som vil have falsk blok bilateralt. Alle patienter vil blive præoperativt undersøgt og undersøgt ved fuldstændig blodtælling, koagulationsprofil, nyre- og nyrefunktioner og elektrolytter. Elektrokardiografi, røntgen af ​​thorax og ekkokardiografi vil blive udført rutinemæssigt. Koronar angiografi og carotis arteriel duplex vil blive anmodet om efterspørgsel.

Patienten vil blive præmedicineret ved intramuskulær injektion af 10 mg morfin om morgenen efter operationen. Før induktion af anæstesi vil et elektrokardiografisystem med fem afledninger blive anvendt til at overvåge hjertefrekvens, rytme og ST-segmenter (afledning II og V5). En pulsoximetersonde vil blive fastgjort, og en perifer venekanyle vil blive placeret. Til måling af arterielt tryk og blodprøvetagning vil en 20 G kanyle blive indsat i enten højre eller venstre radial arterie under lokalbedøvelse. Efter præ-oxygenering vil generel anæstesi blive induceret af midazolam 2-5 mg, fentanyl (10μg/kg), propofol (3-4mg/Kg), efterfulgt af atracurium (0,5 mg/kg).

Luftrøret vil blive intuberet; patienter vil blive ventileret mekanisk med ilt i luften for at opnå normocarbia. Dette vil blive bekræftet ved radial arteriel blodgasanalyse og kapnogram. En esophageal temperatursonde og et Foley-kateter vil også blive placeret.

Ved lægemiddelinfusion indsættes et tredobbelt lumen centralt venekateter via den højre indre halsvene.

Anæstesi vil blive opretholdt af inhaleret isofluran 0,4 til 1 % og atracurium-infusion med en hastighed på 0,5 mg/kg/time for fortsat muskelafspænding. Under ekstrakorporal cirkulation vil patienter modtage propofol-infusion med en hastighed på 50-100 µ/kg/min. ud over atracurium-infusion.

Inden påbegyndelse af kardiopulmonal bypass (CPB) vil patienterne få intravenøst ​​heparin (300-500 enheder/kg kropsvægt) for at opnå en aktiveret koagulationstid >480s. CPB vil blive indledt via en ascendens aortakanyle og en to-trins højre atriekanyle. Før, under (pumpeblodgennemstrømning: 2,4 l/min/m2), og efter CPB, vil det gennemsnitlige arterielle tryk blive justeret til at overstige 60 mmHg. Hjertestop vil blive induceret med kold ante-grad blodkardioplegi. Laktatberiget Ringers opløsning vil blive tilsat til CPB-kredsløbet for at opretholde reservoirvolumen, når det er nødvendigt, og pakkede røde blodlegemer vil blive tilføjet, når hæmoglobinkoncentrationen falder til mindre end 7g/dl.

Efter genopvarmning af patienten til 37°C og adskillelse fra CPB; reversering af heparin med protaminsulfat (1:1), og sternal lukning vil blive opnået. Undersøgelsesopløsningen (bupivacain 0,25 % eller normalt saltvand vil blive tilberedt på operationsstuen af ​​anæstesiolog). For at udføre begge blokeringer bilateralt vil huden på begge sider af brystbenet blive forberedt med povidonjodopløsning. Derefter en lineær ultralydssonde (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MAO1810, USA, Machine ID: 1385, Nile Medical Center, service@nilemed.net) vil blive placeret på højre og venstre side 3 cm fra mellemsternum. På overfladeplanet identificeres det subkutane væv, i mellemplanet pectoralis major, de interkostale muskler og ribbenene, og i det dybe plan den tværgående thoraxmuskel, pleura og lungerne.

Gruppe A: vil have en ultralydsstyret bilateral transversus thoracic muskelplan (TTP) blok. Efter identifikation af det anatomiske plan mellem den indre interkostale og de transversus thoraxmuskler vil en 22-gauge kort skrånål (Spinocan, B. Braun Melsungen AG, Tyskland) blive indsat mellem det fjerde og femte ribben, der forbinder ved brystbenet.

Korrekt nåleplacering vil blive bekræftet ved at visualisere nålen i plan langs hele dens længde og spidsen af ​​nålen mellem begge muskler, derefter vil 1 ml bedøvelsesvæske blive introduceret efter bekræftelse af en negativ aspiration. Passende injektion for at opnå TTP-blokeringen vil blive angivet ved lokalbedøvelsesspredning dybt til kystbrusken og nedadgående forskydning af lungehinden. TTP-blokkene vil blive indgivet ved injektion af 20 ml 0,25 % bupivacain, og den samme procedure vil blive gentaget på den anden side.

Gruppe B: vil have falsk blok bilateralt. Den samme teknik som TTP-blok vil blive brugt til at lave falsk blok på begge sider af brystet. 20 ml 0,9% saltvand injiceres på hver side.

Tracheal ekstubation vil blive udført, når patienten opfyldte følgende kriterier: vågen/arousable, hæmodynamisk stabil, ingen aktiv blødning, varme periferier og tilfredsstillende arteriel blodgas med en FIO2 < 0,5, trykstøtte på ventilator reduceret til 10 Cm H2O, positiv ende Ekspiratorisk tryk 5-7 CmH2O, ingen elektrolytabnormiteter, minimal inotrop støtte eller ingen eskalering i inotrop støtte.

Postoperativ analgesi i ICU vil blive udført for begge grupper på den konventionelle måde af de intensiveste ved hjælp af opioider (fentanyl), og de samlede 24 timer. opioidforbrug vil blive registreret.

Målte parametre:

Det primære resultat er Total opioid (fentanyl) forbrug (tidsramme: fra tidspunktet for ICU indlæggelse op til 24 timer).

Sekundære resultater vil omfatte:

1. VAS-score for brystsmerter både under hvile og med hoste (spænder fra 0, der indikerer ingen smerte til 10, der indikerer ekstrem smerte) bedømt ved objektiv smertescore (tabel: 1) målt med tidsintervaller: 30 minutter, 1t., 3t.,6t. 12 og 24 timer.
2. Tid til ekstubation (tidsramme: fra tidspunktet for ICU-indlæggelse op til 24 timer).
3. Patienttilfredshed (målt som dårlig, god eller fremragende).
4. Hæmodynamiske variabler (HR, SaO2, MABP og inotrop støtte). (Tidsramme: fra tidspunktet for ICU-indlæggelse op til 24 timer).
5. Kvalme og opkast.
6. Andre komplikationer, herunder; infektion, hæmatom eller lokalbedøvende toksicitet.
7. ICU liggetid (Tidsramme: fra tidspunktet for ICU-indlæggelse til udskrivning til afdelingen).
8. Samlet længde af hospitalsophold (i dage).

STATISTISK ANALYSE OG ESTIMATION AF PRØVESTØRRELSE:

Prøvestørrelsen blev beregnet ved hjælp af (G power version 3). Den minimale stikprøvestørrelse af patienter var 31 i hver gruppe, der var nødvendige for at få effektniveau 0,90, alfa-niveau 0,05 og 30 % som en forskel mellem de to grupper i morfinforbruget efter interventionen. For at overvinde problemet med tab af opfølgning blev den beregnede stikprøvestørrelse øget med 10 % for at nå 35 i hver gruppe.