Bloqueo bilateral del plano del músculo torácico transverso como analgésico en cirugías a corazón abierto por US.

Después de la aprobación del comité de ética institucional y el consentimiento informado por escrito, (70) pacientes programados para cirugía a corazón abierto, incluido el reemplazo de válvula o congénita en adultos (ASD o VSD) en el hospital universitario de Fayoum desde mayo de 2019 hasta noviembre de 2020, se inscribirán en este estudio doble prospectivo aleatorizado. estudio ciego.

Los pacientes se dividirán en dos grupos aleatorizados mediante números aleatorios generados por computadora que se colocarán en sobres opacos separados que los investigadores del estudio abrirán justo antes del bloque. Ni los participantes, los investigadores del estudio, los médicos a cargo ni los recolectores de datos ser consciente de la asignación de grupos hasta el final del estudio. Se seguirán las recomendaciones de los Estándares consolidados de informes de ensayos (CONSORT) para informar ensayos clínicos controlados aleatorios.

Grupo A que tendrá un bloqueo del plano del músculo torácico transverso (TTP) bilateral guiado por ecografía.

Grupo B que tendrá bloqueo simulado bilateralmente. Todos los pacientes serán examinados e investigados antes de la operación mediante hemograma completo, perfil de coagulación, función renal y renal y electrolitos. Se realizarán electrocardiografías, radiografías de tórax y ecocardiografías de forma rutinaria. Se solicitará angiografía coronaria y dúplex arterial carotídeo bajo demanda.

El paciente será premedicado mediante inyección intramuscular de 10 mg de morfina en la mañana de la operación. Antes de la inducción de la anestesia, se aplicará un sistema de electrocardiografía de cinco derivaciones para controlar la frecuencia cardíaca, el ritmo y los segmentos ST (derivaciones II y V5). Se conectará una sonda de oxímetro de pulso y se colocará una cánula venosa periférica. Para la medición de la presión arterial y el muestreo de sangre, se insertará una cánula de 20 G en la arteria radial derecha o izquierda bajo anestesia local. Tras la preoxigenación, se inducirá la anestesia general con midazolam 2-5 mg, fentanilo (10 μg/kg), propofol (3-4 mg/kg), seguido de atracurio (0,5 mg/kg).

Se intubará la tráquea; los pacientes serán ventilados mecánicamente con oxígeno en el aire para lograr la normocarbia. Esto se confirmará mediante análisis de gases en sangre arterial radial y capnograma. También se colocará una sonda de temperatura esofágica y un catéter de Foley.

Para la infusión de fármacos, se insertará un catéter venoso central de triple lumen a través de la vena yugular interna derecha.

La anestesia se mantendrá con isoflurano inhalado del 0,4 al 1 % y una infusión de atracurio a razón de 0,5 mg/kg/h para continuar la relajación muscular. Durante la circulación extracorpórea, los pacientes recibirán una infusión de propofol a razón de 50-100 µ/kg/min. además de la infusión de atracurio.

Antes de iniciar el bypass cardiopulmonar (CPB), los pacientes recibirán heparina intravenosa (300-500 unidades/kg de peso corporal) para lograr un tiempo de coagulación activado >480 s. La CEC se instituirá a través de una cánula aórtica ascendente y una cánula auricular derecha de dos etapas. Antes, durante (flujo sanguíneo de la bomba: 2,4 l/min/m2) y después de la CEC, la presión arterial media se ajustará para superar los 60 mmHg. La parada cardíaca se inducirá con cardioplejía con sangre fría antegrado. Se agregará solución de Ringer enriquecida con lactato al circuito de CEC para mantener el volumen del reservorio cuando sea necesario, y se agregarán concentrados de glóbulos rojos cuando la concentración de hemoglobina disminuya a menos de 7 g/dl.

Después de recalentar al paciente a 37 °C y separarlo de la CEC; reversión de la heparina por sulfato de protamina (1:1) y se logrará el cierre del esternón. La solución de estudio (bupivacaína al 0,25% o solución salina normal será preparada en quirófano por el interno de anestesiología). Para la realización de cualquiera de los dos bloqueos bilateralmente se preparará la piel de ambos lados del esternón con solución de povidona yodada. Luego, una sonda de ultrasonido lineal (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MAO1810, EE. UU., ID de máquina: 1385, Nile medical center, service@nilemed.net) Se colocará en los lados derecho e izquierdo a 3 cm del medio esternón. En el plano superficial se identifica el tejido subcutáneo, en el plano intermedio el músculo pectoral mayor, los músculos intercostales y las costillas, y en el plano profundo el músculo torácico transverso, la pleura y los pulmones.

Grupo A: tendrá un bloqueo bilateral del plano del músculo torácico transverso (TTP) guiado por ecografía. Después de identificar el plano anatómico entre los músculos intercostales internos y los músculos torácicos transversos, se insertará una aguja de bisel corto de calibre 22 (Spinocan, B. Braun Melsungen AG, Alemania) entre la cuarta y la quinta costillas que se conectan en el esternón.

Se confirmará la correcta colocación de la aguja visualizando la aguja en plano en toda su longitud y la punta de la aguja entre ambos músculos, luego se introducirá 1 ml de líquido anestésico tras confirmar una aspiración negativa. La inyección adecuada para lograr el bloqueo de TTP estará indicada por el anestésico local extendido profundamente a los cartílagos costales y el desplazamiento hacia abajo de la pleura. Los bloques TTP se administrarán mediante inyección de 20 mL de bupivacaína al 0,25% y se repetirá el mismo procedimiento en el otro lado.

Grupo B: tendrá bloqueo simulado bilateralmente. Se utilizará la misma técnica del bloqueo TTP para realizar un bloqueo simulado en ambos lados del tórax. Se inyectarán 20 ml de solución salina al 0,9% en cada lado.

La extubación traqueal se realizará cuando el paciente cumpla con los siguientes criterios: despierto/despertable, hemodinámicamente estable, sin sangrado activo, periferias calientes y gasometría arterial satisfactoria con FIO2 < 0,5, presión de soporte en el ventilador reducida a 10 Cm H2O, final positivo Presión espiratoria 5-7 CmH2O, sin anomalías electrolíticas, soporte inotrópico mínimo o sin aumento en el soporte inotrópico.

La analgesia postoperatoria en UCI se realizará para ambos grupos de forma convencional el más intensivo utilizando opioides (fentanilo), y las 24 h totales. se registrará el consumo de opioides.

Parámetros medidos:

El resultado primario es el consumo total de opioides (fentanilo) (marco de tiempo: desde el momento del ingreso en la UCI hasta las 24 h).

Los resultados secundarios incluirán:

1. Puntuación VAS para el dolor esternal tanto durante el reposo como con la tos (que va de 0 que indica ausencia de dolor a 10 que indica dolor extremo) juzgada por la puntuación objetiva del dolor (tabla: 1) medida en intervalos de tiempo: 30 minutos, 1 hora, 3 horas, 6 horas. ,12h., y 24h.
2. Tiempo hasta la extubación (período de tiempo: desde el ingreso en UCI hasta las 24 h).
3. Satisfacción del paciente (medida como mala, buena o excelente).
4. Variables hemodinámicas (FC, SaO2, MABP y soporte inotrópico). (Plazo: desde el ingreso en UCI hasta las 24 h).
5. Náuseas y vómitos.
6. Otras complicaciones que incluyen; Infección, hematoma o toxicidad por anestésicos locales.
7. Duración de la estancia en la UCI (Período de tiempo: desde el momento del ingreso en la UCI hasta el alta en planta).
8. Duración total de la estancia hospitalaria (en días).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Y ESTIMACIÓN DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA:

El tamaño de la muestra se calculó utilizando (G power versión 3). El tamaño mínimo de muestra de pacientes fue de 31 en cada grupo necesario para obtener un nivel de potencia de 0,90, un nivel alfa de 0,05 y un 30 % como diferencia entre los dos grupos en el consumo de morfina después de la intervención. Para superar el problema de la pérdida de seguimiento, el tamaño de la muestra calculado se aumentó en un 10 % para llegar a 35 en cada grupo.