Bilateralt transversus thoraxmuskelplanblock som smärtstillande medel vid öppna hjärtoperationer av US.

Efter godkännande av den institutionella etiska kommittén och skriftligt informerat samtycke, kommer (70) patienter som är schemalagda för öppen hjärtkirurgi inklusive klaffersättning eller medfödd vuxen (ASD eller VSD) på Fayoums universitetssjukhus från maj 2019 till november 2020 att registreras i denna randomiserade prospektiva dubbelgång blind studie.

Patienterna kommer att delas in i två grupper slumpmässiga av datorgenererade slumptal som kommer att placeras i separata ogenomskinliga kuvert som kommer att öppnas av studieutredarna strax före blockeringen. Varken deltagarna, studieutredarna, de behandlande klinikerna eller datainsamlarna kommer att göra det. vara medveten om gruppernas fördelning fram till studiens slut. Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) rekommendationer för rapportering av randomiserade, kontrollerade kliniska prövningar kommer att följas.

Grupp A som kommer att ha ett ultraljudsstyrt bilateralt transversus thoracal muscle plane (TTP) block.

Grupp B som kommer att ha skenblock bilateralt. Alla patienter kommer att undersökas preoperativt och undersökas med fullständigt blodvärde, koagulationsprofil, njur- och njurfunktioner och elektrolyter. Elektrokardiografi, lungröntgen och ekokardiografi kommer att göras rutinmässigt. Kranskärlsangiografi och halspulsåderduplex kommer att begäras på begäran.

Patienten kommer att premedicineras genom intramuskulär injektion av 10 mg morfin på morgonen efter operationen. Innan induktion av anestesi kommer ett elektrokardiografisystem med fem avledningar att användas för att övervaka hjärtfrekvens, rytm och ST-segment (avledningar II och V5). En pulsoximetersond kommer att fästas och en perifer venkanyl kommer att placeras. För mätning av artärtryck och blodprovstagning, kommer en 20 G kanyl att föras in i antingen höger eller vänster radiell artär under lokalbedövning. Efter försyresättning kommer allmän anestesi att induceras av midazolam 2-5 mg, fentanyl (10μg/kg), propofol (3-4mg/kg), följt av atracurium (0,5 mg/kg).

Luftstrupen kommer att intuberas; Patienterna kommer att ventileras mekaniskt med syre i luften för att uppnå normokarbi. Detta kommer att bekräftas genom radiell arteriell blodgasanalys och kapnogram. En esofagustemperatursond och en Foley-kateter kommer också att placeras.

För läkemedelsinfusion kommer en central venkateter med trippellumen att föras in via den högra inre halsvenen.

Anestesin kommer att upprätthållas av inhalerad isofluran 0,4 till 1 % och atracuriuminfusion med en hastighet av 0,5 mg/kg/h för fortsatt muskelavslappning. Under extrakorporeal cirkulation kommer patienter att få propofolinfusion med en hastighet av 50-100 µ/kg/min. förutom atracuriuminfusion.

Före påbörjad kardiopulmonell bypass (CPB) kommer patienterna att få intravenöst heparin (300-500 enheter/kg kroppsvikt) för att uppnå en aktiverad koaguleringstid >480s. CPB kommer att inledas via en uppåtgående aortakanyl och en tvåstegs höger förmakskanyl. Före, under (pumpblodflöde: 2,4l/min/m2), och efter CPB, kommer medelartärtrycket att justeras till att överstiga 60 mmHg. Hjärtstopp kommer att induceras med kall ante-grade blodkardioplegi. Laktatberikad Ringers lösning kommer att tillsättas till CPB-kretsen för att bibehålla reservoarvolymen vid behov, och packade röda blodkroppar kommer att tillsättas när hemoglobinkoncentrationen minskar till mindre än 7 g/dl.

Efter återuppvärmning av patienten till 37°C och separation från CPB; reversering av heparin med protaminsulfat (1:1), och bröstbensstängning kommer att uppnås. Studielösningen (bupivakain 0,25 % eller normal koksaltlösning kommer att beredas i operationssalen av anestesiolog). För att utföra båda blocken bilateralt kommer huden på båda sidor av bröstbenet att förberedas med povidonjodlösning. Sedan en linjär ultraljudssond (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MAO1810, USA, maskin-ID: 1385, Nile Medical Center, service@nilemed.net) kommer att placeras på höger och vänster sida på 3 cm från mellansternum. På ytplanet identifieras den subkutana vävnaden, i mellanplanet bröstmuskeln, de interkostala musklerna och revbenen och i det djupa planet den tvärgående bröstmuskeln, lungsäcken och lungorna.

Grupp A: kommer att ha ett ultraljudsstyrt bilateralt transversus thoracal muscle plane (TTP) block. Efter identifiering av det anatomiska planet mellan de inre interkostala och transversus bröstmusklerna kommer en 22-gauge kort avfasad nål (Spinocan, B. Braun Melsungen AG, Tyskland) att sättas in mellan det fjärde och femte revbenet som ansluter vid bröstbenet.

Korrekt nålplacering kommer att bekräftas genom att visualisera nålen i plan längs hela dess längd och nålspetsen mellan båda musklerna, därefter kommer 1 ml bedövningsvätska att införas efter att ha bekräftat en negativ aspiration. Lämplig injektion för att åstadkomma TTP-blocket kommer att indikeras av lokalbedövningsmedel spridning djupt till kustbrosket och nedåtgående förskjutning av lungsäcken. TTP-blocken kommer att administreras genom injektion av 20 ml 0,25 % bupivakain och samma procedur kommer att upprepas på andra sidan.

Grupp B: kommer att ha skenblock bilateralt. Samma teknik med TTP-block kommer att användas för att göra skenblock på båda sidor av bröstet. 20 ml 0,9 % koksaltlösning injiceras på varje sida.

Trakeal extubation kommer att utföras när patienten uppfyllde följande kriterier: vaken/arousable, hemodynamiskt stabil, ingen aktiv blödning, varma periferier och tillfredsställande arteriell blodgas med en FIO2 < 0,5, tryckstöd på ventilator reducerat till 10 Cm H2O, Positiv End Utandningstryck 5-7 CmH2O, inga elektrolytavvikelser, minimalt inotropt stöd eller ingen eskalering av inotropt stöd.

Postoperativ analgesi på ICU kommer att utföras för båda grupperna på konventionellt sätt av de intensivaste som använder opioider (fentanyl), och totalt 24 timmar. opioidkonsumtion kommer att registreras.

Uppmätta parametrar:

Det primära resultatet är total konsumtion av opioid (fentanyl) (tidsram: från tidpunkten för intensivvårdsinläggning upp till 24 timmar).

Sekundära resultat kommer att inkludera:

1. VAS-poäng för bröstsmärta både under vila och med hosta (från 0 indikerar ingen smärta till 10 indikerar extrem smärta) bedömd av objektiv smärtpoäng (tabell: 1) mätt med tidsintervall: 30 minuter, 1h., 3h.,6h. ,12h. och 24h.
2. Tid till extubation (tidsram: från tidpunkten för ICU-inläggning upp till 24 timmar).
3. Patientnöjdhet (mätt som dålig, bra eller utmärkt).
4. Hemodynamiska variabler (HR, SaO2, MABP och inotropt stöd). (Tidsram: från tidpunkten för ICU-inläggning upp till 24 timmar).
5. Illamående och kräkningar.
6. Andra komplikationer inklusive; infektion, hematom eller lokalbedövningstoxicitet.
7. ICU-vårdtiden (Tidsram: från tidpunkten för ICU-inläggning till utskrivning till avdelningen).
8. Total längd på sjukhusvistelsen (i dagar).

STATISTISK ANALYS OCH UPPSKATTNING AV PROVSTORLEK:

Provstorleken beräknades med (G power version 3). Den minimala provstorleken på patienter var 31 i varje grupp som behövdes för att få effektnivån 0,90, alfanivån 0,05 och 30 % som en skillnad mellan de två grupperna i morfinkonsumtionen efter interventionen. För att övervinna problemet med förlust av uppföljning ökades den beräknade urvalsstorleken med 10 % för att nå 35 i varje grupp.