Kétoldali keresztirányú mellkasi izomtömb fájdalomcsillapítóként nyitott szívműtéteknél az Egyesült Államokban.

Az intézményi etikai bizottság jóváhagyása és írásos beleegyezése után (70) a Fayoum Egyetemi Kórházban 2019 májusa és 2020 novembere között nyitott szívműtétre, ideértve a billentyűcserét vagy a felnőttkori veleszületett műtétet (ASD vagy VSD) tervezett (70) beteget beíratják ebbe a randomizált, leendő kettősbe. elvakult tanulmány.

A betegeket két csoportra osztják, amelyeket számítógéppel generált véletlenszámok alapján randomizálnak, amelyeket külön átlátszatlan borítékokba helyeznek, amelyeket a vizsgálatot végzők közvetlenül a blokk előtt nyitnak ki. Sem a résztvevők, sem a vizsgálatot végzők, sem a kezelő klinikusok, sem az adatgyűjtők nem fognak legyen tisztában a csoportok elosztásával a tanulmány végéig. Kövesse a Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) ajánlásait a randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatok jelentésére vonatkozóan.

Az A csoport, amelynek ultrahanggal vezérelt bilaterális transversus thoracic izomsík (TTP) blokkja lesz.

A B csoport, amely kétoldalú színlelt blokkolással rendelkezik. Minden beteget a műtét előtt megvizsgálnak, és teljes vérképet, véralvadási profilt, vese- és vesefunkciókat és elektrolitokat vizsgálnak. Rutinszerűen elvégzik az elektrokardiográfiát, a mellkasröntgenet és az echokardiográfiát. Igény szerint coronaria angiográfiát és carotis artériás duplex vizsgálatot kérünk.

A műtét reggelén a beteget 10 mg morfin intramuszkuláris injekciójával premedikálják. Az érzéstelenítés megkezdése előtt egy ötelvezetéses elektrokardiográfiás rendszert alkalmaznak a pulzusszám, a ritmus és az ST szegmensek (II és V5 elvezetések) monitorozására. Pulzoximéter szondát csatlakoztatunk, és perifériás vénás kanült helyezünk el. Az artériás nyomásméréshez és a vérmintavételhez 20 G-s kanült helyeznek be a jobb vagy a bal radiális artériába helyi érzéstelenítésben. Az előoxigénezést követően az általános érzéstelenítést 2-5 mg midazolám, fentanil (10 μg/kg), propofol (3-4 mg/kg), majd atrakurium (0,5 mg/kg) követi.

A légcső intubálva lesz; a betegeket mechanikusan lélegeztetni kell levegő oxigénjével a normocarbia elérése érdekében. Ezt radiális artériás vérgáz elemzés és kapnogram igazolja. Nyelőcsőhőmérséklet-szondát és Foley-katétert is felhelyeznek.

A gyógyszerinfúzióhoz három lumenű központi vénás katétert vezetnek be a jobb belső jugularis vénán keresztül.

Az érzéstelenítést 0,4-1%-os inhalációs izofluránnal és 0,5 mg/kg/óra sebességű atrakurium infúzióval tartják fenn a folyamatos izomlazítás érdekében. Az extracorporalis keringés során a betegek propofol infúziót kapnak 50-100 µ/kg/perc sebességgel. atrakurium infúzió mellett.

A cardiopulmonalis bypass (CPB) megkezdése előtt a betegek intravénás heparint kapnak (300-500 egység/ttkg), hogy elérjék a 480 s feletti aktivált alvadási időt. A CPB-t egy felszálló aorta kanülön és egy kétlépcsős jobb pitvari kanülön keresztül vezetik be. A CPB előtt, alatt (szivattyús véráramlás: 2,4 l/perc/m2) és után az átlagos artériás nyomást 60 Hgmm fölé kell beállítani. A szívleállást hideg ante-grade vér cardioplegia okozza. Laktátban dúsított Ringer-oldatot adnak a CPB-körhöz, hogy szükség esetén fenntartsák a tartály térfogatát, és ha a hemoglobin-koncentráció 7 g/dl alá csökken, vörösvértesteket adnak hozzá.

A páciens 37°C-ra történő felmelegítése és a CPB-től való elválasztás után; A heparint protamin-szulfát (1:1) fordítja meg, és a szegycsont záródik. A vizsgálati oldatot (bupivakain 0,25% vagy normál sóoldat a műtőben az aneszteziológiai gyakornok készíti el). Bármelyik blokk kétoldali végrehajtásához a szegycsont mindkét oldalán a bőrt povidon-jód oldattal készítjük elő. Ezután egy lineáris ultrahang szonda (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MAO1810, USA, gépazonosító: 1385, Nile medical center, service@nilemed.net) a jobb és bal oldalon kell elhelyezni 3 cm-re a szegycsont közepétől. A felszíni síkon a bőr alatti szövet, a köztes síkban a nagy mellizom, a bordaközi izmok és a bordák, a mélysíkban pedig a keresztirányú mellizom, a mellhártya és a tüdő azonosítható.

A csoport: ultrahanggal vezérelt bilaterális transversus thoracic izom sík (TTP) blokkja lesz. A belső bordaközi és a keresztirányú mellkasi izmok közötti anatómiai sík azonosítása után egy 22-es, rövid ferde tűt (Spinocan, B. Braun Melsungen AG, Németország) szúrnak be a szegycsontnál összekötő negyedik és ötödik borda közé.

A tű helyes elhelyezését a tű teljes hosszában síkban és a tű hegyével a két izom között látható síkban igazoljuk, majd a negatív aspiráció megerősítése után 1 ml érzéstelenítő folyadékot vezetünk be. A megfelelő injekciót a TTP-blokk megvalósításához a helyi érzéstelenítő mélyen a bordaporcokba való elterjedése és a mellhártya lefelé irányuló elmozdulása jelzi. A TTP blokkokat 20 ml 0,25%-os bupivakain injekciójával kell beadni, és ugyanezt az eljárást meg kell ismételni a másik oldalon is.

B csoport: kétoldalú álblokk lesz. Ugyanezt a TTP-blokkolási technikát alkalmazzák a színlelt blokkoláshoz a mellkas mindkét oldalán. Mindkét oldalra 20 ml 0,9%-os sóoldatot fecskendeznek be.

A légcső extubációját akkor kell elvégezni, ha a beteg megfelel a következő kritériumoknak: éber/ébreszthető, hemodinamikailag stabil, nincs aktív vérzés, meleg perifériák és kielégítő artériás vérgáz FIO2 < 0,5 értékkel, nyomástartás a lélegeztetőgépen 10 cm H2O-ra csökkentve, pozitív vég Kilégzési nyomás 5-7 CmH2O, nincs elektrolit-rendellenesség, minimális inotróp támogatás, vagy nincs inotróp támogatás fokozódása.

A posztoperatív fájdalomcsillapítást az intenzív osztályon mindkét csoportnál a hagyományos módon, az intenzívebbek opioidokkal (fentanil) végzik, és a teljes 24 órában. az opioidfogyasztást rögzítik.

Mért paraméterek:

Az elsődleges eredmény a teljes opioid (fentanil) fogyasztás (időkeret: az intenzív osztályra való felvételtől 24 óráig).

A másodlagos eredmények a következők lesznek:

1. VAS pontszám a szegycsont fájdalomra mind pihenés közben, mind köhögés közben (a fájdalom hiányát jelző 0-tól az extrém fájdalmat jelző 10-ig terjed), objektív fájdalompontszám alapján ítélve (táblázat: 1), időközönként mérve: 30 perc, 1 óra, 3 óra, 6 óra. ,12h. és 24h.
2. Az extubálásig eltelt idő (időkeret: az intenzív osztályra való felvételtől 24 óráig).
3. Betegelégedettség (szegény, jó vagy kiváló).
4. Hemodinamikai változók (HR, SaO2, MABP és inotróp támogatás). (Időkeret: intenzív osztályos felvételtől 24 óráig).
5. Hányinger és hányás.
6. Egyéb szövődmények, beleértve; fertőzés, hematoma vagy helyi érzéstelenítő toxicitás.
7. Az intenzív osztályon való tartózkodás időtartama (Időkeret: az intenzív osztályra való felvételtől az osztályra való kibocsátásig).
8. A kórházi tartózkodás teljes időtartama (napokban).

STATISZTIKAI ELEMZÉS ÉS A MINTA MÉRETÉNEK BECSLÉSE:

A minta méretét a (G teljesítmény 3-as verzió) segítségével számítottuk ki. A betegek minimális mintaszáma minden csoportban 31 fő volt ahhoz, hogy 0,90, alfa szint 0,05 és 30% legyen a különbség a két csoport morfiumfogyasztásában a beavatkozás után. A követés elvesztésével kapcsolatos probléma megoldása érdekében a számított mintaméretet 10%-kal növeltük, hogy elérje a 35-öt minden csoportban.