Двусторонняя блокада поперечной грудной мышцы как анальгетик при операциях на открытом сердце, США.

После одобрения институционального комитета по этике и письменного информированного согласия (70) пациентов, которым запланирована операция на открытом сердце, включая замену клапана или врожденный порок сердца (ДМЖП или ДМЖП) в университетской больнице Файюма с мая 2019 г. по ноябрь 2020 г., будут включены в эту рандомизированную проспективную двойную операцию. слепое исследование.

Пациенты будут разделены на две группы, рандомизированные с помощью сгенерированных компьютером случайных чисел, которые будут помещены в отдельные непрозрачные конверты, которые будут вскрыты исследователями непосредственно перед блокировкой. Ни участники, ни исследователи исследования, ни лечащие врачи, ни сборщики данных не будут быть в курсе распределения групп до конца исследования. Будут соблюдаться рекомендации Сводных стандартов отчетности об испытаниях (CONSORT) по отчетности о рандомизированных контролируемых клинических испытаниях.

Группа A, которая будет иметь двустороннюю блокаду поперечной грудной мышцы (TTP) под ультразвуковым контролем.

Группа B, у которой будет двусторонняя фиктивная блокада. Все пациенты будут предоперационно обследованы и исследованы по общему анализу крови, коагуляционному профилю, почечной функции и электролитам. Электрокардиография, рентген грудной клетки и эхокардиография будут проводиться в плановом порядке. Коронарная ангиография и дуплексное сканирование сонных артерий будут запрошены по запросу.

Пациенту будет проведена премедикация внутримышечной инъекцией 10 мг морфина утром в день операции. Перед индукцией анестезии будет применяться система электрокардиографии с пятью отведениями для мониторинга частоты сердечных сокращений, ритма и сегментов ST (отведения II и V5). Будет присоединен датчик пульсоксиметра и установлена ​​периферическая венозная канюля. Для измерения артериального давления и забора крови под местной анестезией в правую или левую лучевую артерию вводят канюлю 20G. После преоксигенации общую анестезию вызывают мидазоламом 2–5 мг, фентанилом (10 мкг/кг), пропофолом (3–4 мг/кг), а затем атракурием (0,5 мг/кг).

Трахея будет интубирована; пациенты будут находиться на искусственной вентиляции легких кислородом воздуха для достижения нормокарбии. Это будет подтверждено анализом газов радиальной артериальной крови и капнограммой. Также будут установлены датчик температуры пищевода и катетер Фолея.

Для инфузии препарата через правую внутреннюю яремную вену вводят трехпросветный центральный венозный катетер.

Анестезия будет поддерживаться ингаляционным изофлураном 0,4–1% и инфузией атракурия со скоростью 0,5 мг/кг/ч для продолжительной мышечной релаксации. Во время экстракорпорального кровообращения пациенты будут получать инфузию пропофола со скоростью 50-100 мкг/кг/мин. в дополнение к настою атракурия.

Перед началом искусственного кровообращения (ИК) пациенты будут получать внутривенно гепарин (300-500 ЕД/кг массы тела) для достижения активированного времени свертывания> 480 с. CPB будет начат через восходящую аортальную канюлю и двухэтапную правую предсердную канюлю. До, во время (поток крови через насос: 2,4 л/мин/м2) и после искусственного кровообращения среднее артериальное давление будет скорректировано так, чтобы оно превышало 60 мм рт.ст. Остановку сердца индуцируют холодовой антеградной кардиоплегией крови. Обогащенный лактатом раствор Рингера будет добавлен в контур искусственного кровообращения, когда это необходимо, для поддержания объема резервуара, а эритроцитарная масса будет добавлена, когда концентрация гемоглобина снизится до менее 7 г/дл.

После согревания больного до 37°С и отделения от аппарата искусственного кровообращения; будет достигнуто отмену гепарина протамина сульфатом (1:1) и закрытие грудины. Исследуемый раствор (бупивакаин 0,25% или физиологический раствор будет приготовлен в операционной стажером-анестезиологом). Для проведения блока с двух сторон кожу с обеих сторон грудины обрабатывают раствором повидон-йода. Затем линейный ультразвуковой датчик (Philips clear vue350, Philips Health, Andover MAO1810, USA, Machine ID: 1385, медицинский центр Nile, service@nilemed.net) будут располагаться справа и слева на расстоянии 3 см от середины грудины. В поверхностной плоскости идентифицируют подкожную клетчатку, в промежуточной плоскости - большую грудную мышцу, межреберные мышцы и ребра, в глубокой плоскости - поперечную грудную мышцу, плевру и легкие.

Группа A: будет иметь двустороннюю блокаду поперечной грудной мышцы (TTP) под ультразвуковым контролем. После определения анатомической плоскости между внутренней межреберной и поперечной грудными мышцами между четвертым и пятым ребрами, соединяющимися у грудины, вводят иглу с коротким концом 22-го калибра (Spinocan, B. Braun Melsungen AG, Германия).

Правильное размещение иглы будет подтверждено визуализацией иглы в плоскости по всей ее длине и кончика иглы между обеими мышцами, затем после подтверждения отрицательной аспирации будет введен 1 мл анестезирующей жидкости. Надлежащая инъекция для выполнения блока ТТР будет показана по распространению местного анестетика глубоко на реберные хрящи и смещению плевры вниз. Блоки TTP будут вводиться путем инъекции 20 мл 0,25% бупивакаина, и та же процедура будет повторена с другой стороны.

Группа B: будет двусторонняя ложная блокада. Та же техника блока TTP будет использоваться для ложного блока с обеих сторон грудной клетки. В каждую сторону вводят по 20 мл 0,9% физиологического раствора.

Экстубация трахеи будет выполнена, когда пациент будет соответствовать следующим критериям: бодрствование/возбуждение, гемодинамически стабильная, отсутствие активного кровотечения, теплые периферические сосуды и удовлетворительный газ артериальной крови с FIO2 < 0,5, поддержка давлением на аппарате ИВЛ снижена до 10 см H2O, положительный конец Давление на выдохе 5-7 см вод. ст., нарушений электролитного баланса нет, минимальная инотропная поддержка или эскалация инотропной поддержки.

Послеоперационное обезболивание в ОРИТ будет проводиться для обеих групп общепринятым способом с наиболее интенсивным применением опиоидов (фентанил) и в общей сложности 24 часа. потребление опиоидов будет регистрироваться.

Измеряемые параметры:

Первичным результатом является общее потребление опиоидов (фентанила) (временные рамки: с момента поступления в отделение интенсивной терапии до 24 часов).

Вторичные результаты будут включать:

1. Оценка боли за грудиной по ВАШ как в покое, так и при кашле (от 0, что означает отсутствие боли, до 10, что указывает на сильную боль), оцениваемая по объективной оценке боли (таблица: 1), измеренной через временные интервалы: 30 минут, 1 час, 3 часа, 6 часов. , 12ч. и 24ч.
2. Время до экстубации (временные рамки: с момента поступления в ОРИТ до 24 ч).
3. Удовлетворенность пациентов (оценивается как плохая, хорошая или отличная).
4. Гемодинамические переменные (HR, SaO2, MABP и инотропная поддержка). (Временные рамки: с момента поступления в ОРИТ до 24 часов).
5. Тошнота и рвота.
6. Другие осложнения, в том числе; инфекция, гематома или токсичность местного анестетика.
7. Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (Временные рамки: с момента поступления в отделение интенсивной терапии до выписки в палату).
8. Общая продолжительность пребывания в стационаре (в днях).

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ОЦЕНКА ОБЪЕМА ВЫБОРКИ:

Размер выборки был рассчитан с использованием (G power версии 3). Минимальный размер выборки пациентов составлял 31 в каждой группе, необходимой для получения уровня мощности 0,90, уровня альфа 0,05 и 30% в качестве разницы между двумя группами в потреблении морфина после вмешательства. Чтобы преодолеть проблему потери наблюдения, рассчитанный размер выборки был увеличен на 10% и достиг 35 в каждой группе.