Thérapie endocrinienne exclusive ou irradiation partielle du sein pour les femmes âgées de ≥ 70 ans Cancer du sein à un stade précoce (EUROPA)

Contexte de l'étude. Le BCS a été établi comme l'option de traitement préférée pour le cancer du sein à un stade précoce ou pour les tumeurs initialement inopérables qui répondent suffisamment au traitement préopératoire. BCS plus RT obtient au moins les mêmes résultats en termes de survie, sans l'énorme impact sur l'image corporelle et la HRQoL de la patiente que celle observée après la mastectomie. Pendant des décennies, l'irradiation standard du sein entier (WBI) consistait en 45-50 Gy délivrés à 1,8-2,0 Gy/fraction sur 4,5 à 5 semaines avec ou sans dose de rappel au lit chirurgical. De vastes essais de phase 3 évaluant différents schémas d'hypofractionnement ont prouvé que la durée globale du traitement pouvait être réduite sans compromettre le contrôle local et le profil d'innocuité.

Le PBI a été introduit comme méthode de traitement alternative pour certains patients atteints de BC à un stade précoce. Les avantages potentiels du PBI accéléré comprennent un temps de traitement plus court, un contrôle équivalent de la maladie, un profil de sécurité amélioré et une réduction des coûts par rapport au WBI standard. Le rôle du PBI a été étudié dans des essais cliniques prospectifs de phase 3 à grande échelle (c.-à-d. NSABP-B29/RTOG 0413, IRMA, RAPID, IMPORT-LOW, essais GEC-ESTRO).

Les résultats à 5 ans de l'essai IMPORT-LOW ont montré la non-infériorité du PBI par rapport au WBI chez les femmes présentant un CS précoce à faible risque, avec un taux de récidive locale (RV) à 5 ans de 0,5 %. Les recherches en cours explorent d'autres modalités de RT qui minimiseront les toxicités sans réduire l'efficacité. La radiothérapie avec modulation d'intensité (IMRT) présente l'avantage théorique d'une augmentation supplémentaire de la conformité de dose par rapport aux techniques tridimensionnelles, avec une épargne accrue des tissus normaux. À ce jour, seul l'essai de phase 3 IMRT-APBI de Florence a rapporté les résultats du PBI accéléré IMRT exclusif par rapport au WBI, ne démontrant aucune différence significative entre les deux groupes en termes de récidives homolatérales de tumeurs mammaires (IBTR). Le groupe PBI a présenté des résultats significativement meilleurs compte tenu des aigus (p=0,0001), tardive (p = 0,004) et esthétique (p = 0,045). L'analyse en sous-groupe évaluant les patients âgés de 70 ans ou plus, a montré un taux d'IBTR à 5 ans de 1,9 % pour les deux groupes, et des résultats significativement meilleurs en termes de toxicité cutanée aiguë, en faveur du bras PBI. Par conséquent, un impact significatif sur l'observance des patients à la RT pourrait se traduire par une amélioration constante de la qualité de vie globale.

L'exposition du cœur aux rayonnements ionisants pendant la RT pour la BC augmente les taux ultérieurs de cardiopathie ischémique (CI). L'augmentation est proportionnelle à la dose moyenne au cœur. Les femmes présentant des facteurs de risque cardiaque préexistants ont des augmentations absolues plus importantes du risque de RT. Un âge > 70 ans semble être l'un des facteurs les plus significatifs de survenue d'une IHD. Le PBI représente l'une des nombreuses stratégies efficaces pour réduire la dose de rayonnement cardiaque par rapport au WBI.

La RT postopératoire chez les personnes âgées est un sujet de débat constant. Il a été démontré que la RT était bénéfique pour ces patients en ce qui concerne le contrôle local ; cependant, le bénéfice absolu est faible (pour les sous-types à faible risque). De plus, compte tenu de la mauvaise observance des patients âgés au temps de traitement de la RT conventionnelle (3 à 6 semaines), la RT conventionnelle est souvent omise dans les cas de CC à faible risque, au détriment d'une réduction du taux de contrôle local de moins de 4 %.

Dans une analyse de sous-groupe non planifiée de l'essai PRIME-II par le score des récepteurs aux œstrogènes (RE), le RV à 5 ans pour les femmes du sous-groupe riche en ER était inférieur à celui de l'ensemble de la population ; pour les patientes auxquelles aucune RT n'a été attribuée, 3 % avaient un LR contre 1 % des femmes ayant reçu une WBI (l'IBTR à 5 ans était de 3,3 % et 1,2 %, respectivement).

L'essai II de la British Association of Surgical Oncology (BASO) a confirmé que les patients traités soit par RT adjuvante exclusive, soit par TE avec tamoxifène avaient un taux de RL équivalent par an de 0,8 %. Ces données suggèrent que la RT ou l'ET seules entraînent un excellent contrôle de la maladie chez les femmes âgées atteintes d'un CS précoce, et que la combinaison de traitements peut avoir moins d'avantages que prévu. Une comparaison directe entre PBI ou ET omission comme traitement adjuvant fait défaut dans la littérature existante.

À l'inverse, le profil de toxicité de l'ET est bien connu et pourrait avoir un impact significatif sur la QVLS à long terme de ces patients potentiellement fragiles. Les patients âgés atteints d'un CS précoce constituent une population unique en ce qui concerne le bon pronostic et les comorbidités potentielles. Il est donc extrêmement important de minimiser le traitement pour maintenir la QVLS sans compromettre la survie. Dans le processus de prise de décision pour le traitement adjuvant, des estimations du risque de bénéfice et/ou de préjudice du patient avec le traitement doivent être effectuées avec une évaluation des comorbidités de base, de l'espérance de vie et des préférences de soins. De nombreuses grandes études de phase III ont rapporté les effets néfastes de la TE post-ménopausique sur la densité osseuse et l'incidence des fractures, les complications thromboemboliques, la fonctionnalité sexuelle et cognitive. De plus, l'observance du patient et l'observance du traitement oral peuvent être une préoccupation, et certains patients aimeraient éviter les toxicités associées à la TE.

Considérant que le bénéfice potentiel du PBI seul pourrait être meilleur que celui de l'effet de la RT seule rapporté dans les essais ci-dessus utilisant le WBI, il peut être possible d'éviter la toxicité à long terme de l'ET et d'avoir un impact favorable sur la QVLS chez certains patients, tels que patients âgés de bon pronostic.

Il est important de noter que toutes les études de désescalade publiées précédemment ont été conçues et réalisées afin d'évaluer l'omission de la RT, indépendamment de l'efficacité et de la conformité de l'ET. Lorsque l'on s'attend à une efficacité comparable parmi les modalités de traitement testées, la QVLS pourrait être le facteur ayant le plus d'influence sur le processus de prise de décision de traitement et devrait donc être le critère d'évaluation principal.