Terapia endocrina exclusiva o irradiación mamaria parcial para mujeres ≥70 años de edad Cáncer de mama en etapa temprana (EUROPA)

Antecedentes del estudio. BCS se ha establecido como la opción de tratamiento preferida para el cáncer de mama (BC) en etapa temprana o para tumores inicialmente inoperables que responden suficientemente a la terapia preoperatoria. BCS más RT obtiene al menos los mismos resultados en términos de supervivencia, sin el gran impacto en la imagen corporal y la CVRS de la paciente que se observa después de la mastectomía. Durante décadas, la irradiación estándar de toda la mama (WBI) consistía en 45-50 Gy administrados a 1,8-2,0 Gy/fracción durante 4,5-5 semanas con o sin dosis de refuerzo en el lecho quirúrgico. Grandes ensayos de fase 3 que evaluaron diferentes programas de hipofraccionamiento demostraron que el tiempo total de tratamiento podía reducirse sin comprometer el control local y el perfil de seguridad.

PBI se ha introducido como un método de tratamiento alternativo para pacientes seleccionados con BC en etapa temprana. Las posibles ventajas de la PBI acelerada incluyen un tiempo de tratamiento más corto, un control de la enfermedad equivalente, un perfil de seguridad mejorado y una reducción de costos en comparación con la WBI estándar. El papel de PBI se ha investigado en ensayos clínicos prospectivos de fase 3 a gran escala (es decir, ensayos NSABP-B29/RTOG 0413, IRMA, RAPID, IMPORT-LOW, GEC-ESTRO).

Los resultados a 5 años del ensayo IMPORT-LOW mostraron la no inferioridad de PBI en comparación con WBI en mujeres con CM temprano de bajo riesgo, con una tasa de recurrencia local (LR) a 5 años del 0,5 %. La investigación en curso explora otras modalidades de RT que minimizarán las toxicidades sin reducir la eficacia. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) tiene la ventaja teórica de un mayor aumento en la conformidad de la dosis en comparación con las técnicas tridimensionales, con mayor preservación del tejido normal. Hasta la fecha, solo el ensayo de fase 3 IMRT-APBI de Florence informó los resultados de la PBI acelerada con IMRT exclusiva en comparación con la WBI, lo que demuestra que no hay diferencias significativas entre los dos grupos en términos de recurrencias de tumores de mama ipsilaterales (IBTR). El grupo PBI presentó resultados significativamente mejores considerando agudo (p=0,0001), resultado tardío (p=0,004) y cosmético (p=0,045). El análisis de subgrupos que evaluó a pacientes de 70 años o más mostró una tasa de IBTR a 5 años del 1,9 % para ambos grupos y resultados significativamente mejores en términos de toxicidad cutánea aguda, a favor del brazo de PBI. Por lo tanto, un impacto significativo en el cumplimiento de la RT por parte de los pacientes podría traducirse en una mejora constante de la CVRS general.

La exposición del corazón a la radiación ionizante durante la RT para BC aumenta las tasas posteriores de cardiopatía isquémica (IHD). El aumento es proporcional a la dosis media al corazón. Las mujeres con factores de riesgo cardíaco preexistentes tienen mayores aumentos absolutos en el riesgo de la RT. Una edad >70 años parece ser uno de los factores más significativos para la aparición de CI. PBI representa una de varias estrategias efectivas para reducir la dosis de radiación cardíaca en comparación con WBI.

La RT postoperatoria en el anciano es un tema de constante debate. Se demostró que la RT beneficia a estos pacientes con respecto al control local; sin embargo, el beneficio absoluto es pequeño (para los subtipos de bajo riesgo). Además, teniendo en cuenta la escasa adherencia de los pacientes ancianos al tiempo de tratamiento con RT convencional (3-6 semanas), a menudo se omite la RT convencional en los casos de CM de bajo riesgo, a expensas de reducir la tasa de control local en menos del 4%.

En un análisis de subgrupos no planificado del ensayo PRIME-II según la puntuación del receptor de estrógeno (RE), el LR a los 5 años para las mujeres del subgrupo de RE rico fue más bajo que en la población total; para las pacientes a las que no se les asignó RT, el 3 % tuvo una LR en comparación con el 1 % de las mujeres asignadas a WBI (el IBTR a 5 años fue del 3,3 % y el 1,2 %, respectivamente).

El ensayo de la Asociación Británica de Oncología Quirúrgica (BASO)-II confirmó que los pacientes tratados con RT adyuvante exclusiva o ET con tamoxifeno tenían una tasa de LR equivalente por año de 0,8%. Estos datos sugirieron que la RT o la ET solas dieron como resultado un excelente control de la enfermedad en mujeres mayores con CM temprano, y que la combinación de tratamientos puede tener menos beneficios de los esperados. Falta una comparación directa entre la omisión de PBI o ET como tratamiento adyuvante en la literatura existente.

Por el contrario, el perfil de toxicidad de la ET es bien conocido y podría tener un impacto significativo en la CVRS a largo plazo de estos pacientes potencialmente frágiles. Los pacientes ancianos con CM precoz son una población única en cuanto a buen pronóstico y posibles comorbilidades, por lo que es de suma importancia minimizar el tratamiento para mantener la CVRS sin comprometer la supervivencia. En el proceso de toma de decisiones para la terapia adyuvante, se deben realizar estimaciones del riesgo de beneficio y/o daño del paciente con el tratamiento junto con una evaluación de las comorbilidades iniciales, la esperanza de vida y las preferencias de atención. Muchos estudios grandes de fase III informaron sobre los efectos perjudiciales de la ET posmenopáusica sobre la densidad ósea y la incidencia de fracturas, complicaciones tromboembólicas, funcionalidad sexual y cognitiva. Además, el cumplimiento del paciente y la adherencia al tratamiento oral pueden ser una preocupación, y algunos pacientes quisieran evitar las toxicidades asociadas con la ET.

Teniendo en cuenta que el beneficio potencial de la PBI sola podría ser mejor que el efecto de la RT sola informado en los ensayos anteriores que utilizaron la WBI, es posible evitar la toxicidad a largo plazo de la ET y tener un impacto favorable en la CVRS en pacientes seleccionados, como Pacientes de edad avanzada con buen pronóstico.

Es importante destacar que todos los estudios de desescalada publicados anteriormente se diseñaron y realizaron para evaluar la omisión de la RT, independientemente de la eficacia y el cumplimiento de la ET. Cuando se espera una eficacia comparable entre las modalidades de tratamiento probadas, la CVRS podría ser el factor con mayor influencia en el proceso de toma de decisiones del tratamiento y, por lo tanto, debería ser el criterio principal de valoración.