Terapia endócrina exclusiva ou irradiação parcial da mama para mulheres com idade ≥70 anos Câncer de mama em estágio inicial (EUROPA)

Fundo de estudo. O BCS foi estabelecido como a opção de tratamento preferencial para câncer de mama (CB) em estágio inicial ou para tumores inicialmente inoperáveis ​​que respondem suficientemente à terapia pré-operatória. BCS mais RT obtém pelo menos os mesmos resultados em termos de sobrevida, sem o grande impacto na imagem corporal e na QVRS da paciente que ocorre após a mastectomia. Durante décadas, a irradiação padrão de toda a mama (WBI) consistiu em 45-50 Gy entregues a 1,8-2,0 Gy/fração ao longo de 4,5-5 semanas com ou sem dose de reforço para o leito cirúrgico. Grandes estudos de fase 3 avaliando diferentes esquemas de hipofracionamento provaram que o tempo total de tratamento pode ser reduzido sem comprometer o controle local e o perfil de segurança.

PBI foi introduzido como um método de tratamento alternativo para pacientes selecionados com BC em estágio inicial. As vantagens potenciais do PBI acelerado incluem tempo de tratamento mais curto, controle equivalente da doença, perfil de segurança aprimorado e redução de custos em comparação com o WBI padrão. O papel do PBI foi investigado em ensaios clínicos prospectivos de fase 3 em grande escala (isto é, ensaios clínicos NSABP-B29/RTOG 0413, IRMA, RAPID, IMPORT-LOW, GEC-ESTRO).

Os resultados de 5 anos do estudo IMPORT-LOW mostraram não inferioridade do PBI quando comparado ao WBI em mulheres com BC precoce de baixo risco, com uma taxa de recorrência local (LR) de 5 anos de 0,5%. Pesquisas em andamento exploram outras modalidades de RT que minimizarão as toxicidades sem reduzir a eficácia. A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) tem a vantagem teórica de um aumento adicional na conformidade da dose em comparação com as técnicas tridimensionais, com maior preservação do tecido normal. Até o momento, apenas o estudo Florence IMRT-APBI fase 3 relatou os resultados de PBI acelerado por IMRT exclusivo em comparação com WBI, demonstrando nenhuma diferença significativa entre os dois grupos em termos de recorrências de tumor de mama ipsilateral (IBTR). O grupo PBI apresentou resultados significativamente melhores considerando aguda (p=0,0001), tardio (p=0,004) e cosmético (p=0,045). A análise de subgrupo avaliando pacientes com 70 anos ou mais mostrou uma taxa de IBTR de 5 anos de 1,9% para ambos os grupos e resultados significativamente melhores em termos de toxicidade cutânea aguda, em favor do braço PBI. Portanto, um impacto significativo na adesão dos pacientes à RT pode se traduzir em uma melhora consistente da QVRS geral.

A exposição do coração à radiação ionizante durante a RT para BC aumenta as taxas subsequentes de doença cardíaca isquêmica (DIC). O aumento é proporcional à dose média no coração. Mulheres com fatores de risco cardíaco pré-existentes têm maiores aumentos absolutos no risco de RT. Idade > 70 anos parece ser um dos fatores mais significativos para a ocorrência de DIC. O PBI representa uma das várias estratégias eficazes para reduzir a dose de radiação cardíaca quando comparado ao WBI.

A RT pós-operatória em idosos é motivo de constante debate. A RT demonstrou beneficiar esses pacientes em relação ao controle local; no entanto, o benefício absoluto é pequeno (para subtipos de baixo risco). Além disso, considerando a baixa adesão dos pacientes idosos ao tempo de tratamento de RT convencional (3-6 semanas), a RT convencional é frequentemente omitida em casos de CM de baixo risco, à custa de reduzir a taxa de controle local em menos de 4%.

Em uma análise de subgrupo não planejada do estudo PRIME-II por pontuação de receptor de estrogênio (ER), LR em 5 anos para mulheres no subgrupo rico em ER foi menor do que em toda a população; para pacientes designados sem RT, 3% tiveram um LR em comparação com 1% das mulheres alocadas WBI (IBTR de 5 anos foi de 3,3% e 1,2%, respectivamente).

O estudo da Associação Britânica de Oncologia Cirúrgica (BASO)-II confirmou que os pacientes tratados com RT adjuvante exclusiva ou ET com tamoxifeno tiveram uma taxa de RL equivalente por ano de 0,8%. Esses dados sugerem que RT ou ET sozinhos resultaram em excelente controle da doença em mulheres idosas com CM precoce e que a combinação de tratamentos pode ter menos benefícios do que o esperado. Uma comparação direta entre PBI ou omissão de ET como tratamento adjuvante está faltando na literatura existente.

Por outro lado, o perfil de toxicidade do ET é bem conhecido e pode impactar significativamente a QVRS de longo prazo desses pacientes potencialmente frágeis. Pacientes idosos com CM precoce são uma população única em relação ao bom prognóstico e possíveis comorbidades, portanto, minimizar o tratamento para manter a QVRS sem comprometer a sobrevida é extremamente importante. No processo de tomada de decisão para terapia adjuvante, estimativas do risco de benefício e/ou dano do paciente com o tratamento devem ser realizadas juntamente com uma avaliação de comorbidades basais, expectativa de vida e preferências de cuidados. Muitos grandes estudos de fase III relataram os efeitos prejudiciais do TE na pós-menopausa na densidade óssea e na incidência de fraturas, complicações tromboembólicas, funcionalidade sexual e cognitiva. Além disso, a adesão do paciente ao tratamento oral pode ser uma preocupação, e alguns pacientes gostariam de evitar as toxicidades associadas ao TE.

Considerando que o benefício potencial de PBI sozinho pode ser melhor do que o efeito apenas de RT relatado nos estudos de uso de WBI acima, pode ser possível evitar a toxicidade de longo prazo de ET e impactar favoravelmente a QVRS em pacientes selecionados, como pacientes idosos com bom prognóstico.

É importante ressaltar que todos os estudos de desescalonamento publicados anteriormente foram projetados e realizados para avaliar a omissão de RT, independentemente da eficácia e adesão do ET. Ao esperar uma eficácia comparável entre as modalidades de tratamento testadas, a QVRS pode ser o fator com maior influência no processo de tomada de decisão do tratamento e, portanto, deve ser o objetivo primário.