Eksklusiv endokRin terapi eller delvis brystbestråling for kvinner i alderen ≥70 år tidlig stadium av brystkreft (EUROPA)

Studiebakgrunn. BCS har blitt etablert som det foretrukne behandlingsalternativet for tidlig stadium av brystkreft (BC) eller for initialt inoperable svulster som reagerer tilstrekkelig på preoperativ terapi. BCS pluss RT oppnår minst de samme resultatene når det gjelder overlevelse, uten den enorme innvirkningen på pasientens kroppsbilde og HRQoL som etter mastektomi. I flere tiår besto standard helbrystbestråling (WBI) av 45-50 Gy levert ved 1,8-2,0 Gy/fraksjon over 4,5-5 uker med eller uten boostdose til operasjonssengen. Store fase 3-studier som evaluerte ulike hypofraksjoneringsplaner viste at den totale behandlingstiden kunne reduseres uten å kompromittere lokal kontroll og sikkerhetsprofil.

PBI er introdusert som en alternativ behandlingsmetode for utvalgte pasienter med tidlig stadium BC. Potensielle fordeler med akselerert PBI inkluderer kortere behandlingstid, tilsvarende sykdomskontroll, forbedret sikkerhetsprofil og kostnadsreduksjon sammenlignet med standard WBI. Rollen til PBI har blitt undersøkt i storskala prospektive fase 3 kliniske studier (dvs. NSABP-B29/RTOG 0413, IRMA, RAPID, IMPORT-LOW, GEC-ESTRO studier).

5-års resultater av IMPORT-LOW-studien viste ikke-inferioritet av PBI sammenlignet med WBI hos kvinner med lav risiko tidlig BC, med en 5-årig lokal residivrate (LR) på 0,5 %. Pågående forskning utforsker andre modaliteter for RT som vil minimere toksisitet uten å redusere effektiviteten. Intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT) har den teoretiske fordelen av en ytterligere økning i dosekonformitet sammenlignet med tredimensjonale teknikker, med økt normalvevsparing. Til dags dato rapporterte bare Florence IMRT-APBI fase 3-studien resultatene av eksklusiv IMRT-akselerert PBI sammenlignet med WBI, og viste ingen signifikant forskjell mellom de to gruppene når det gjelder ipsilaterale brysttumor-residiv (IBTR). PBI-gruppen presenterte signifikant bedre resultater med tanke på akutt (p=0,0001), sent (p=0,004), og kosmetisk utfall (p=0,045). Undergruppeanalysen som evaluerte pasienter i alderen 70 år eller eldre, viste en 5-års IBTR-rate på 1,9 % for begge gruppene, og signifikant bedre resultater når det gjelder akutt hudtoksisitet, til fordel for PBI-armen. Derfor kan en betydelig innvirkning på pasientens etterlevelse av RT føre til en konsekvent forbedring av den generelle HRQoL.

Hjerteeksponering for ioniserende stråling under RT for BC øker påfølgende rater av iskemisk hjertesykdom (IHD). Økningen er proporsjonal med gjennomsnittsdosen til hjertet. Kvinner med allerede eksisterende hjerterisikofaktorer har større absolutte økninger i risiko fra RT. En alder >70 år ser ut til å være en av de viktigste faktorene for IHD-forekomst. PBI representerer en av flere effektive strategier for å redusere hjertestråledosen sammenlignet med WBI.

Postoperativ RT hos eldre er et spørsmål om konstant debatt. RT ble vist å være til fordel for disse pasientene med hensyn til lokal kontroll; den absolutte fordelen er imidlertid liten (for lavrisikosubtyper). I tillegg, med tanke på eldre pasienters dårlige etterlevelse av konvensjonell RT-behandlingstid (3-6 uker), utelates konvensjonell RT ofte i tilfeller med lavrisiko BC, på bekostning av å redusere den lokale kontrollraten med mindre enn 4 %.

I en ikke-planlagt undergruppeanalyse av PRIME-II-studien etter østrogenreseptor (ER) score, var LR ved 5 år for kvinner i den rike ER-undergruppen lavere enn i hele befolkningen; for pasienter som ikke ble tildelt noen RT, hadde 3 % en LR sammenlignet med 1 % av kvinnene tildelt WBI (5-års IBTR var henholdsvis 3,3 % og 1,2 %).

British Association of Surgical Oncology (BASO)-II studie bekreftet at pasienter behandlet med enten eksklusiv adjuvans RT eller ET med tamoxifen hadde en ekvivalent LR rate per år på 0,8 %. Disse dataene antydet at RT eller ET alene resulterte i utmerket sykdomskontroll hos eldre kvinner med tidlig BC, og at kombinasjonen av behandlinger kan ha mindre nytte enn forventet. En direkte sammenligning mellom PBI eller ET utelatelse som adjuvant behandling mangler i den eksisterende litteraturen.

Omvendt er toksisitetsprofilen til ET velkjent, og kan ha en betydelig innvirkning på langsiktig HRQoL for disse potensielt skrøpelige pasientene. Eldre pasienter med tidlig BC er en unik populasjon med hensyn til god prognose og potensielle komorbiditeter, og derfor er det ekstremt viktig å minimere behandlingen for å opprettholde HRQoL uten å kompromittere overlevelse. I beslutningsprosessen for adjuvant terapi bør estimater av pasientens risiko for nytte og/eller skade ved behandling utføres sammen med en vurdering av grunnlinjekomorbiditeter, forventet levealder og pleiepreferanser. Mange store fase III-studier rapporterte om de skadelige effektene av postmenopausal ET på bentetthet og bruddforekomst, tromboemboliske komplikasjoner, seksuell og kognitiv funksjonalitet. Dessuten kan pasientens etterlevelse og oral behandling være en bekymring, og noen pasienter vil gjerne unngå toksisitetene forbundet med ET.

Tatt i betraktning at den potensielle fordelen med PBI alene kan være bedre enn den av RT-bare effekten rapportert i de ovennevnte WBI-brukende forsøkene, kan det være mulig å unngå langsiktig toksisitet av ET og gunstig påvirke HRQoL hos utvalgte pasienter, som f.eks. eldre pasienter med god prognose.

Viktigere er at alle tidligere publiserte deeskaleringsstudier ble designet og utført for å evaluere RT utelatelse, uavhengig av effekt og samsvar med ET. Når man forventer en sammenlignbar effekt blant testede behandlingsmodaliteter, kan HRQoL være den faktoren som har størst innflytelse på behandlingsbeslutningsprosessen og bør derfor være det primære endepunktet.