Exklusive endokrine Therapie oder partielle Brustbestrahlung für Frauen im Alter von ≥ 70 Jahren Brustkrebs im Frühstadium (EUROPA)

Studienhintergrund. BCS hat sich als bevorzugte Behandlungsoption bei Brustkrebs im Frühstadium (BC) oder bei initial inoperablen Tumoren, die ausreichend auf eine präoperative Therapie ansprechen, etabliert. BCS plus RT erzielt mindestens die gleichen Ergebnisse in Bezug auf das Überleben, ohne die enormen Auswirkungen auf das Körperbild und die HRQoL der Patientin wie nach einer Mastektomie. Jahrzehntelang bestand die Standard-Ganzbrustbestrahlung (WBI) aus 45-50 Gy, die bei 1,8-2,0 abgegeben wurden Gy/Fraktion über 4,5–5 Wochen mit oder ohne Auffrischungsdosis am OP-Bett. Große Phase-3-Studien zur Bewertung verschiedener Hypofraktionierungsschemata haben gezeigt, dass die Gesamtbehandlungszeit verkürzt werden konnte, ohne die lokale Kontrolle und das Sicherheitsprofil zu beeinträchtigen.

PBI wurde als alternative Behandlungsmethode für ausgewählte Patienten mit BC im Frühstadium eingeführt. Zu den möglichen Vorteilen der beschleunigten PBI gehören eine kürzere Behandlungszeit, eine gleichwertige Krankheitskontrolle, ein verbessertes Sicherheitsprofil und eine Kostensenkung im Vergleich zur Standard-WBI. Die Rolle von PBI wurde in groß angelegten prospektiven klinischen Studien der Phase 3 untersucht (d. h. NSABP-B29/RTOG 0413, IRMA, RAPID, IMPORT-LOW, GEC-ESTRO).

Die 5-Jahres-Ergebnisse der IMPORT-LOW-Studie zeigten mit einer 5-Jahres-Lokalrezidivrate (LR) von 0,5 % die Nicht-Unterlegenheit von PBI im Vergleich zu WBI bei Frauen mit niedrigem Risiko für frühen BC. Laufende Forschung untersucht andere Modalitäten der RT, die Toxizitäten minimieren, ohne die Wirksamkeit zu verringern. Die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) hat gegenüber dreidimensionalen Techniken den theoretischen Vorteil einer nochmals gesteigerten Dosiskonformität bei erhöhter Normalgewebeschonung. Bisher berichtete nur die Phase-3-Studie Florence IMRT-APBI über die Ergebnisse der exklusiven IMRT-beschleunigten PBI im Vergleich zur WBI, was keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf ipsilaterale Brusttumorrezidive (IBTR) zeigte. Die PBI-Gruppe zeigte signifikant bessere Ergebnisse in Bezug auf akute (p = 0,0001), spätes (p=0,004) und kosmetisches Ergebnis (p=0,045). Die Subgruppenanalyse, die Patienten im Alter von 70 Jahren oder älter auswertete, zeigte eine 5-Jahres-IBTR-Rate von 1,9 % für beide Gruppen und signifikant bessere Ergebnisse in Bezug auf die akute Hauttoxizität zugunsten des PBI-Arms. Daher könnte eine signifikante Auswirkung auf die Compliance der Patienten mit RT zu einer konsistenten Verbesserung der gesamten HRQoL führen.

Die Exposition des Herzens gegenüber ionisierender Strahlung während der RT für BC erhöht die nachfolgenden Raten von ischämischer Herzkrankheit (IHD). Der Anstieg ist proportional zur mittleren Herzdosis. Frauen mit vorbestehenden kardialen Risikofaktoren haben einen größeren absoluten Anstieg des Risikos durch RT. Ein Alter >70 Jahre scheint einer der wichtigsten Faktoren für das Auftreten von IHD zu sein. PBI stellt eine von mehreren wirksamen Strategien dar, um die kardiale Strahlendosis im Vergleich zu WBI zu reduzieren.

Die postoperative RT bei älteren Menschen ist Gegenstand ständiger Diskussionen. Es wurde gezeigt, dass RT diesen Patienten in Bezug auf die lokale Kontrolle zugute kommt; der absolute Nutzen ist jedoch gering (für Subtypen mit geringem Risiko). Darüber hinaus wird angesichts der schlechten Compliance älterer Patienten mit der konventionellen RT-Behandlungszeit (3-6 Wochen) in Fällen von BC mit geringem Risiko häufig auf eine konventionelle RT verzichtet, was auf Kosten einer Verringerung der lokalen Kontrollrate um weniger als 4 % geht.

In einer ungeplanten Untergruppenanalyse der PRIME-II-Studie nach Östrogenrezeptor (ER)-Score war die LR nach 5 Jahren für Frauen in der Untergruppe der reichen ER niedriger als in der Gesamtbevölkerung; bei Patienten, denen keine RT zugewiesen wurde, hatten 3 % eine LR im Vergleich zu 1 % der Frauen, denen WBI zugewiesen wurde (5-Jahres-IBTR betrug 3,3 % bzw. 1,2 %).

Die Studie der British Association of Surgical Oncology (BASO)-II bestätigte, dass Patienten, die entweder ausschließlich mit adjuvanter RT oder ET mit Tamoxifen behandelt wurden, eine äquivalente LR-Rate pro Jahr von 0,8 % aufwiesen. Diese Daten deuteten darauf hin, dass RT oder ET allein zu einer hervorragenden Krankheitskontrolle bei älteren Frauen mit frühem BC führten und dass die Kombination von Behandlungen möglicherweise einen geringeren Nutzen als erwartet hat. Ein direkter Vergleich zwischen PBI oder ET-Wegfall als adjuvante Behandlung fehlt in der bestehenden Literatur.

Umgekehrt ist das Toxizitätsprofil von ET gut bekannt und könnte die langfristige HRQoL dieser potenziell gebrechlichen Patienten erheblich beeinflussen. Ältere Patienten mit frühem BC sind eine einzigartige Population in Bezug auf eine gute Prognose und potenzielle Komorbiditäten, daher ist eine Minimierung der Behandlung zur Aufrechterhaltung der HRQoL ohne Beeinträchtigung des Überlebens äußerst wichtig. Im Entscheidungsprozess für eine adjuvante Therapie sollten Abschätzungen des Nutzen- und/oder Schadensrisikos des Patienten durch die Behandlung zusammen mit einer Bewertung von Ausgangs-Komorbiditäten, Lebenserwartung und Pflegepräferenzen durchgeführt werden. Viele große Phase-III-Studien berichteten über die nachteiligen Auswirkungen einer postmenopausalen ET auf Knochendichte und Inzidenz von Frakturen, thromboembolische Komplikationen, sexuelle und kognitive Funktionalität. Darüber hinaus können die Compliance des Patienten und die Einhaltung der oralen Behandlung ein Problem darstellen, und einige Patienten möchten die mit ET verbundenen Toxizitäten vermeiden.

In Anbetracht der Tatsache, dass der potenzielle Nutzen von PBI allein besser sein könnte als der Effekt der reinen RT, der in den oben genannten Studien mit WBI berichtet wurde, kann es möglich sein, die Langzeittoxizität von ET zu vermeiden und die HRQoL bei ausgewählten Patienten positiv zu beeinflussen, wie z ältere Patienten mit guter Prognose.

Wichtig ist, dass alle zuvor veröffentlichten Deeskalationsstudien konzipiert und durchgeführt wurden, um das Weglassen von RT unabhängig von der Wirksamkeit und Compliance von ET zu bewerten. Wenn eine vergleichbare Wirksamkeit unter den getesteten Behandlungsmodalitäten erwartet wird, könnte die HRQoL der Faktor mit dem größten Einfluss auf den Behandlungsentscheidungsprozess sein und sollte daher der primäre Endpunkt sein.