Exclusieve endocriene therapie of gedeeltelijke borstbestraling voor vrouwen van ≥70 jaar Borstkanker in een vroeg stadium (EUROPA)

Studie Achtergrond. BCS is vastgesteld als de behandelingsoptie van voorkeur voor borstkanker in een vroeg stadium (BC) of voor aanvankelijk niet-operabele tumoren die voldoende reageren op preoperatieve therapie. BCS plus RT behaalt minstens dezelfde resultaten in termen van overleving, zonder de enorme impact op het lichaamsbeeld en de HRQoL van de patiënt zoals na borstamputatie. Decennialang bestond de standaard bestraling van de hele borst (WBI) uit 45-50 Gy, toegediend bij 1,8-2,0 Gy/fractie gedurende 4,5-5 weken met of zonder boostdosis naar het operatiebed. Grote fase 3-onderzoeken waarin verschillende hypofractioneringsschema's werden geëvalueerd, toonden aan dat de totale behandeltijd kon worden verkort zonder de lokale controle en het veiligheidsprofiel in gevaar te brengen.

PBI is geïntroduceerd als een alternatieve behandelmethode voor geselecteerde patiënten met BC in een vroeg stadium. Potentiële voordelen van versnelde PBI zijn onder meer een kortere behandeltijd, gelijkwaardige ziektebestrijding, verbeterd veiligheidsprofiel en kostenreductie in vergelijking met standaard WBI. De rol van PBI is onderzocht in grootschalige prospectieve klinische fase 3-onderzoeken (d.w.z. NSABP-B29/RTOG 0413-, IRMA-, RAPID-, IMPORT-LOW-, GEC-ESTRO-onderzoeken).

5-jaars resultaten van de IMPORT-LOW-studie toonden non-inferioriteit van PBI in vergelijking met WBI bij vrouwen met een laag risico op vroege BC, met een 5-jaars lokaal recidiefpercentage (LR) van 0,5%. Lopend onderzoek onderzoekt andere modaliteiten van RT die toxiciteit minimaliseren zonder de effectiviteit te verminderen. Intensiteitsgemoduleerde radiotherapie (IMRT) heeft het theoretische voordeel van een verdere verhoging van de dosisconformiteit in vergelijking met driedimensionale technieken, met een verhoogde normale weefselsparing. Tot op heden rapporteerde alleen de Florence IMRT-APBI fase 3-studie de resultaten van exclusieve IMRT-versnelde PBI in vergelijking met WBI, wat aantoont dat er geen significant verschil is tussen de twee groepen in termen van ipsilaterale borsttumorrecidieven (IBTR). De PBI-groep presenteerde significant betere resultaten rekening houdend met acuut (p=0,0001), laat (p=0,004) en cosmetisch resultaat (p=0,045). De subgroepanalyse die patiënten van 70 jaar of ouder evalueerde, toonde een 5-jaars IBTR-percentage van 1,9% voor beide groepen, en significant betere resultaten in termen van acute huidtoxiciteit, in het voordeel van de PBI-arm. Daarom zou een significante impact op de therapietrouw van patiënten met RT zich kunnen vertalen in een consistente verbetering van de algehele HRQoL.

Blootstelling van het hart aan ioniserende straling tijdens RT voor BC verhoogt de daaropvolgende incidentie van ischemische hartziekte (IHD). De toename is evenredig met de gemiddelde dosis aan het hart. Vrouwen met reeds bestaande cardiale risicofactoren hebben een grotere absolute toename van het risico van RT. Een leeftijd >70 jaar lijkt een van de belangrijkste factoren te zijn voor het optreden van IHD. PBI vertegenwoordigt een van de vele effectieve strategieën om de stralingsdosis van het hart te verminderen in vergelijking met WBI.

Postoperatieve RT bij ouderen is een punt van voortdurende discussie. RT bleek deze patiënten ten goede te komen met betrekking tot lokale controle; het absolute voordeel is echter klein (voor subtypen met een laag risico). Gezien de slechte therapietrouw van oudere patiënten aan de conventionele RT-behandelingstijd (3-6 weken), wordt bovendien conventionele RT vaak weggelaten in gevallen van BC met een laag risico, ten koste van een vermindering van het lokale controlepercentage met minder dan 4%.

In een niet-geplande subgroepanalyse van de PRIME-II-studie op basis van de oestrogeenreceptorscore (ER), was de LR na 5 jaar voor vrouwen in de rijke ER-subgroep lager dan in de hele populatie; voor patiënten aan wie geen RT was toegewezen, had 3% een LR vergeleken met 1% van de vrouwen die WBI hadden gekregen (5-jaars IBTR was respectievelijk 3,3% en 1,2%).

De British Association of Surgical Oncology (BASO)-II-studie bevestigde dat patiënten die werden behandeld met ofwel exclusieve adjuvante RT of ET met tamoxifen een equivalent LR-percentage per jaar hadden van 0,8%. Deze gegevens suggereerden dat RT of ET alleen resulteerde in uitstekende ziektecontrole bij oudere vrouwen met vroege BC, en dat de combinatie van behandelingen mogelijk minder voordeel heeft dan verwacht. Een directe vergelijking tussen PBI of ET-omissie als adjuvante behandeling ontbreekt in de bestaande literatuur.

Omgekeerd is het toxiciteitsprofiel van ET welbekend en zou het een aanzienlijke invloed kunnen hebben op de HRQoL op de lange termijn van deze potentieel kwetsbare patiënten. Oudere patiënten met vroege BC vormen een unieke populatie met betrekking tot een goede prognose en mogelijke comorbiditeiten, dus het minimaliseren van de behandeling om de HRQoL te behouden zonder de overleving in gevaar te brengen, is uiterst belangrijk. Bij het besluitvormingsproces voor adjuvante therapie moeten schattingen van het risico van voordeel en/of nadeel van de behandeling voor de patiënt worden uitgevoerd, samen met een beoordeling van comorbiditeiten bij aanvang, levensverwachting en zorgvoorkeuren. Veel grote fase III-onderzoeken rapporteerden over de nadelige effecten van postmenopauzale ET op botdichtheid en breukincidentie, trombo-embolische complicaties, seksuele en cognitieve functionaliteit. Bovendien kunnen de therapietrouw van de patiënt en de therapietrouw van de orale behandeling een punt van zorg zijn, en sommige patiënten zouden de toxiciteiten die gepaard gaan met ET willen vermijden.

Gezien het feit dat het potentiële voordeel van PBI alleen beter zou kunnen zijn dan dat van het alleen-RT-effect gerapporteerd in de bovenstaande WBI-gebruikende onderzoeken, zou het mogelijk kunnen zijn om de toxiciteit op lange termijn van ET te vermijden en een gunstig effect te hebben op de KvL bij geselecteerde patiënten, zoals oudere patiënten met een goede prognose.

Belangrijk is dat alle eerder gepubliceerde de-escalatiestudies zijn ontworpen en uitgevoerd om RT-weglating te evalueren, ongeacht de werkzaamheid en naleving van ET. Bij het verwachten van een vergelijkbare werkzaamheid tussen geteste behandelingsmodaliteiten, zou KvL de factor kunnen zijn met de meeste invloed op het besluitvormingsproces over de behandeling en zou daarom het primaire eindpunt moeten zijn.