Kizárólagos endokrin terápia vagy részleges emlőbesugárzás 70 év feletti nők számára, korai stádiumú emlőrák (EUROPA)

Tanulmányi háttér. A BCS-t a korai stádiumú emlőrák (BC) vagy a kezdetben inoperábilis daganatok preferált kezelési lehetőségének tekintik, amelyek megfelelően reagálnak a preoperatív terápiára. A BCS plusz RT legalább ugyanolyan eredményeket ér el a túlélés tekintetében, anélkül, hogy óriási hatással lenne a páciens testképére és a HRQoL-ra, mint a mastectomia után. Évtizedeken keresztül a standard teljes mell besugárzása (WBI) 45-50 Gy-ből állt, 1,8-2,0-val leadva. Gy/frakció 4,5-5 hét alatt, a sebészeti ágyra adott emlékeztető dózissal vagy anélkül. A különböző hipofrakcionálási ütemterveket értékelő nagy, 3. fázisú kísérletek bebizonyították, hogy a teljes kezelési idő csökkenthető a helyi kontroll és a biztonsági profil veszélyeztetése nélkül.

A PBI-t alternatív kezelési módszerként vezették be a korai stádiumú BC-ben szenvedő betegek számára. A gyorsított PBI lehetséges előnyei közé tartozik a rövidebb kezelési idő, az egyenértékű betegségkezelés, a jobb biztonsági profil és a költségcsökkentés a standard WBI-hoz képest. A PBI szerepét nagyszabású prospektív fázis 3 klinikai vizsgálatokban (azaz NSABP-B29/RTOG 0413, IRMA, RAPID, IMPORT-LOW, GEC-ESTRO vizsgálatok) vizsgálták.

Az IMPORT-LOW vizsgálat 5 éves eredményei azt mutatták, hogy a PBI nem rosszabb a WBI-hoz képest alacsony kockázatú korai BC-ben szenvedő nőknél, az 5 éves lokális kiújulás (LR) aránya 0,5%. A folyamatban lévő kutatások az RT egyéb módozatait kutatják, amelyek minimalizálják a toxicitást anélkül, hogy csökkentenék a hatékonyságot. Az intenzitás-modulált sugárterápia (IMRT) elméleti előnye, hogy a háromdimenziós technikákkal összehasonlítva tovább növeli a dóziskonformitást, a normál szövetek megkímélésével. Eddig csak a Florence IMRT-APBI 3. fázisú vizsgálat számolt be az exkluzív IMRT felgyorsított PBI kimeneteléről a WBI-hoz képest, ami nem mutatott szignifikáns különbséget a két csoport között az azonos oldali emlőtumor-kiújulás (IBTR) tekintetében. A PBI csoport szignifikánsan jobb eredményeket mutatott az akut (p=0,0001) tekintetében. késői (p=0,004), és kozmetikai kimenetele (p=0,045). A 70 éves vagy idősebb betegeket értékelő alcsoport-elemzés 1,9%-os 5 éves IBTR-arányt mutatott mindkét csoportban, és szignifikánsan jobb eredményeket az akut bőrtoxicitás tekintetében, a PBI-kar javára. Ezért a betegek RT-nek való megfelelésére gyakorolt ​​jelentős hatás az általános HRQoL következetes javulását eredményezheti.

A szív ionizáló sugárzásnak való kitettsége a BC alatti RT során növeli az ischaemiás szívbetegség (IHD) későbbi gyakoriságát. A növekedés arányos a szív átlagos dózisával. Azoknál a nőknél, akiknél már fennáll a szívbetegség kockázata, nagyobb az abszolút kockázatnövekedés az RT miatt. A 70 év feletti életkor az egyik legjelentősebb tényező az IHD előfordulásában. A PBI a szív sugárdózisának csökkentésére szolgáló számos hatékony stratégia egyike a WBI-hoz képest.

Az idősek posztoperatív RT-je állandó vita tárgya. Kimutatták, hogy az RT előnyös ezeknek a betegeknek a helyi kontroll tekintetében; az abszolút haszon azonban kicsi (alacsony kockázatú altípusok esetén). Ezen túlmenően, tekintettel az idős betegek hagyományos RT-kezelési idővel (3-6 hét) való rossz együttműködésére, alacsony kockázatú BC esetén gyakran elhagyják a hagyományos RT-t, ami a helyi kontroll arányának kevesebb mint 4%-os csökkenésének rovására megy.

A PRIME-II vizsgálat ösztrogénreceptor (ER) pontszám alapján végzett nem tervezett alcsoport-analízisében a gazdag ER alcsoportba tartozó nők LR 5 éves korában alacsonyabb volt, mint a teljes populációban; a nem RT-ben részesülő betegek 3%-ánál volt LR, szemben a WBI-t kapott nők 1%-ával (5 éves IBTR 3,3%, illetve 1,2%).

A British Association of Surgical Oncology (BASO)-II vizsgálat megerősítette, hogy az exkluzív adjuváns RT-vel vagy a tamoxifen ET-vel kezelt betegek egyenértékű éves LR-aránya 0,8%. Ezek az adatok arra utalnak, hogy az RT vagy ET önmagában kiváló betegségkontrollt eredményezett a korai BC-ben szenvedő idősebb nőknél, és a kezelések kombinációja a vártnál kisebb haszonnal járhat. A meglévő irodalomból hiányzik a közvetlen összehasonlítás a PBI vagy az ET kihagyás mint adjuváns kezelés között.

Ezzel szemben az ET toxicitási profilja jól ismert, és jelentősen befolyásolhatja ezeknek a potenciálisan gyenge betegeknek a hosszú távú HRQoL-ját. A korai BC-ben szenvedő idős betegek egyedülálló populációt alkotnak a jó prognózis és a lehetséges társbetegségek szempontjából, ezért rendkívül fontos a kezelés minimalizálása a HRQoL fenntartása érdekében a túlélés veszélyeztetése nélkül. Az adjuváns terápiára vonatkozó döntéshozatali folyamat során meg kell becsülni a beteg kezeléséből származó előnyök és/vagy károk kockázatát, valamint fel kell mérni a kiindulási társbetegségeket, a várható élettartamot és az ellátási preferenciákat. Számos nagy III. fázisú tanulmány számolt be a posztmenopauzális ET káros hatásairól a csontsűrűségre és a törések előfordulására, a thromboemboliás szövődményekre, a szexuális és kognitív funkciókra. Ezenkívül aggodalomra ad okot a páciens együttműködése és az orális kezelés betartása, és egyes betegek szeretnék elkerülni az ET-vel kapcsolatos toxicitást.

Figyelembe véve, hogy önmagában a PBI potenciális előnye jobb lehet, mint a fenti WBI-t használó vizsgálatokban közölt csak RT-hatásé, lehetséges lehet elkerülni az ET hosszú távú toxicitását, és kedvezően befolyásolni a HRQoL-t kiválasztott betegeknél, mint pl. jó prognózisú idős betegek.

Fontos, hogy minden korábban publikált deeszkalációs vizsgálatot az RT kihagyásának értékelésére terveztek és hajtottak végre, függetlenül az ET hatékonyságától és megfelelőségétől. Ha a vizsgált kezelési módok között hasonló hatékonyságot várunk, a HRQoL lehet a kezeléssel kapcsolatos döntéshozatali folyamatot leginkább befolyásoló tényező, ezért ennek kell az elsődleges végpontnak lennie.