Эксклюзивная эндокринная терапия или частичное облучение молочной железы для женщин в возрасте ≥70 лет с ранней стадией рака молочной железы (EUROPA)

Предыстория исследования. БКС считается предпочтительным вариантом лечения раннего рака молочной железы (РМЖ) или изначально неоперабельных опухолей, которые в достаточной степени реагируют на предоперационную терапию. BCS плюс RT дает, по крайней мере, такие же результаты с точки зрения выживаемости, без значительного влияния на образ тела пациента и HRQoL, как это наблюдается после мастэктомии. В течение десятилетий стандартное облучение всей груди (WBI) состояло из 45–50 Гр при дозе 1,8–2,0. Гр/фракция в течение 4,5–5 недель с бустерной дозой или без нее на операционном столе. Крупные исследования фазы 3, в которых оценивались различные схемы гипофракционирования, показали, что общее время лечения можно сократить без ущерба для местного контроля и профиля безопасности.

PBI был введен в качестве альтернативного метода лечения для отдельных пациентов с ранней стадией BC. Потенциальные преимущества ускоренного PBI включают более короткое время лечения, эквивалентный контроль заболевания, улучшенный профиль безопасности и снижение затрат по сравнению со стандартным WBI. Роль PBI изучалась в крупномасштабных проспективных клинических испытаниях фазы 3 (например, испытания NSABP-B29/RTOG 0413, IRMA, RAPID, IMPORT-LOW, GEC-ESTRO).

5-летние результаты исследования IMPORT-LOW показали не меньшую эффективность PBI по сравнению с WBI у женщин с низким риском раннего РМЖ с 5-летней частотой местных рецидивов (LR) 0,5%. Текущие исследования изучают другие методы ЛТ, которые минимизируют токсичность без снижения эффективности. Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT) имеет теоретическое преимущество, заключающееся в дальнейшем повышении соответствия дозе по сравнению с трехмерными методами, с повышенным сохранением нормальных тканей. На сегодняшний день только в исследовании фазы 3 Florence IMRT-APBI сообщалось о результатах эксклюзивной IMRT ускоренной PBI по сравнению с WBI, что не продемонстрировало существенной разницы между двумя группами с точки зрения рецидивов ипсилатеральной опухоли молочной железы (IBTR). Группа PBI представила значительно лучшие результаты с учетом острого (p = 0,0001), поздний (р=0,004) и косметический результат (р=0,045). Анализ подгрупп, в котором оценивались пациенты в возрасте 70 лет и старше, показал 5-летний показатель IBTR 1,9% для обеих групп и значительно лучшие результаты с точки зрения острой кожной токсичности в пользу группы PBI. Таким образом, значительное влияние на приверженность пациентов к ЛТ может привести к последовательному улучшению общего качества жизни HRQoL.

Воздействие ионизирующего излучения на сердце во время ЛТ по поводу РМЖ увеличивает последующую частоту развития ишемической болезни сердца (ИБС). Увеличение пропорционально средней дозе на сердце. Женщины с ранее существовавшими факторами сердечного риска имеют большее абсолютное увеличение риска от лучевой терапии. Возраст >70 лет представляется одним из наиболее значимых факторов возникновения ИБС. PBI представляет собой одну из нескольких эффективных стратегий снижения дозы облучения сердца по сравнению с WBI.

Послеоперационная ЛТ у пожилых людей является предметом постоянных дискуссий. Было показано, что ЛТ приносит пользу этим пациентам в отношении местного контроля; однако абсолютная польза невелика (для подтипов с низким риском). Более того, учитывая неудовлетворительное соблюдение пациентами пожилого возраста сроков лечения традиционной ЛТ (3-6 нед), традиционная ЛТ часто не проводится в случаях РМЖ низкого риска за счет снижения частоты местного контроля менее чем на 4%.

В незапланированном анализе подгрупп исследования PRIME-II по шкале эстрогеновых рецепторов (ER) LR через 5 лет для женщин в подгруппе с богатым ER был ниже, чем во всей популяции; для пациенток, которым не была назначена ЛТ, 3% имели LR по сравнению с 1% женщин, которым был назначен WBI (5-летняя IBTR составила 3,3% и 1,2% соответственно).

Исследование Британской ассоциации хирургической онкологии (BASO)-II подтвердило, что пациенты, получавшие либо эксклюзивную адъювантную ЛТ, либо ЭТ с тамоксифеном, имели эквивалентную частоту LR в год 0,8%. Эти данные свидетельствуют о том, что ЛТ или ЭТ сами по себе приводили к превосходному контролю заболевания у пожилых женщин с ранним РМЖ, и что комбинация методов лечения может иметь меньшую пользу, чем ожидалось. В существующей литературе отсутствует прямое сравнение между PBI или ET в качестве адъювантной терапии.

И наоборот, профиль токсичности ЭТ хорошо известен и может значительно повлиять на долгосрочное качество жизни этих потенциально ослабленных пациентов. Пожилые пациенты с ранним РМЖ представляют собой уникальную популяцию с точки зрения хорошего прогноза и потенциальных сопутствующих заболеваний, поэтому крайне важно свести к минимуму лечение для поддержания качества жизни HRQoL без ущерба для выживаемости. В процессе принятия решения о адъювантной терапии следует проводить оценку риска пользы и/или вреда пациента от лечения вместе с оценкой исходных сопутствующих заболеваний, ожидаемой продолжительности жизни и предпочтений в отношении лечения. Во многих крупных исследованиях фазы III сообщалось о пагубном влиянии ЭТ в постменопаузе на плотность костей и частоту переломов, тромбоэмболические осложнения, сексуальные и когнитивные функции. Более того, соблюдение пациентом режима и приверженность пероральному лечению могут быть проблемой, и некоторые пациенты хотели бы избежать токсичности, связанной с ЭТ.

Учитывая, что потенциальная польза от одного только PBI может быть лучше, чем от эффекта только RT, о котором сообщалось в вышеупомянутых исследованиях с использованием WBI, можно избежать долгосрочной токсичности ET и благоприятно повлиять на качество жизни HRQoL у отдельных пациентов, таких как пожилые пациенты с хорошим прогнозом.

Важно отметить, что все ранее опубликованные исследования по деэскалации были спланированы и проведены для оценки отсутствия ЛТ, независимо от эффективности и соблюдения режима ЭТ. Ожидая сопоставимой эффективности среди протестированных методов лечения, качество жизни HRQoL может быть фактором, оказывающим наибольшее влияние на процесс принятия решения о лечении, и поэтому должно быть основной конечной точкой.