Exklusiv endokRin terapi eller partiell bröstbestrålning för kvinnor i åldern ≥70 år Bröstcancer i ett tidigt stadium (EUROPA)

Studiebakgrund. BCS har etablerats som det föredragna behandlingsalternativet för tidigt stadium av bröstcancer (BC) eller för initialt inoperabla tumörer som svarar tillräckligt på preoperativ terapi. BCS plus RT uppnår åtminstone samma resultat när det gäller överlevnad, utan den enorma inverkan på patientens kroppsuppfattning och HRQoL som efter mastektomi. I decennier bestod standard helbröstbestrålning (WBI) av 45-50 Gy levererad vid 1,8-2,0 Gy/fraktion över 4,5-5 veckor med eller utan boostdos till operationssängen. Stora fas 3-studier som utvärderade olika hypofraktioneringsscheman visade att den totala behandlingstiden kunde minskas utan att kompromissa med lokal kontroll och säkerhetsprofil.

PBI har introducerats som en alternativ behandlingsmetod för utvalda patienter med tidigt stadium BC. Potentiella fördelar med accelererad PBI inkluderar kortare behandlingstid, likvärdig sjukdomskontroll, förbättrad säkerhetsprofil och kostnadsreduktion jämfört med standard WBI. PBI:s roll har undersökts i storskaliga prospektiva kliniska fas 3-prövningar (dvs. NSABP-B29/RTOG 0413, IRMA, RAPID, IMPORT-LOW, GEC-ESTRO-studier).

5-årsresultat av IMPORT-LOW-studien visade icke-underlägsenhet av PBI jämfört med WBI hos kvinnor med låg risk tidigt BC, med en 5-årig lokal återfallsfrekvens (LR) på 0,5 %. Pågående forskning utforskar andra modaliteter av RT som kommer att minimera toxiciteter utan att minska effektiviteten. Intensitetsmodulerad strålbehandling (IMRT) har den teoretiska fördelen av en ytterligare ökning av dosöverensstämmelse jämfört med tredimensionella tekniker, med ökad normal vävnadssparande. Hittills har endast Florence IMRT-APBI fas 3-studien rapporterat resultaten av exklusiv IMRT accelererad PBI jämfört med WBI, vilket inte visar någon signifikant skillnad mellan de två grupperna när det gäller ipsilaterala brösttumörrecidiv (IBTR). PBI-gruppen presenterade signifikant bättre resultat med tanke på akut (p=0,0001), sent (p=0,004) och kosmetiskt utfall (p=0,045). Subgruppsanalysen som utvärderade patienter i åldern 70 år eller äldre visade en 5-årig IBTR-frekvens på 1,9 % för båda grupperna, och signifikant bättre resultat när det gäller akut hudtoxicitet, till förmån för PBI-armen. Därför kan en betydande inverkan på patienternas efterlevnad av RT översättas till en konsekvent förbättring av den totala HRQoL.

Hjärtexponering för joniserande strålning under RT för BC ökar efterföljande frekvenser av ischemisk hjärtsjukdom (IHD). Ökningen är proportionell mot medeldosen till hjärtat. Kvinnor med redan existerande hjärtriskfaktorer har större absoluta riskökningar från RT. En ålder >70 år verkar vara en av de viktigaste faktorerna för IHD-förekomst. PBI representerar en av flera effektiva strategier för att minska hjärtstråldosen jämfört med WBI.

Postoperativ RT hos äldre är en fråga för ständig debatt. RT visade sig gynna dessa patienter med avseende på lokal kontroll; den absoluta nyttan är dock liten (för subtyper med låg risk). Dessutom, med tanke på äldre patienters dåliga överensstämmelse med konventionell RT-behandlingstid (3-6 veckor), utelämnas konventionell RT ofta i fall av lågrisk BC, på bekostnad av att minska den lokala kontrollfrekvensen med mindre än 4 %.

I en oplanerad subgruppsanalys av PRIME-II-studien med östrogenreceptor (ER) poäng, var LR vid 5 år för kvinnor i den rika ER-undergruppen lägre än i hela befolkningen; för patienter som inte tilldelats någon RT hade 3 % en LR jämfört med 1 % av kvinnorna som tilldelats WBI (5-årig IBTR var 3,3 % respektive 1,2 %).

British Association of Surgical Oncology (BASO)-II-studie bekräftade att patienter som behandlats med antingen exklusiv adjuvans RT eller ET med tamoxifen hade en ekvivalent LR-frekvens per år på 0,8 %. Dessa data antydde att RT eller ET enbart resulterade i utmärkt sjukdomskontroll hos äldre kvinnor med tidig BC, och att kombinationen av behandlingar kan ha mindre nytta än förväntat. En direkt jämförelse mellan PBI eller ET utelämnande som adjuvant behandling saknas i befintlig litteratur.

Omvänt är toxicitetsprofilen för ET välkänd och kan avsevärt påverka långsiktiga HRQoL för dessa potentiellt svaga patienter. Äldre patienter med tidig BC är en unik population med avseende på god prognos och potentiella komorbiditeter, därför är det extremt viktigt att minimera behandlingen för att upprätthålla HRQoL utan att kompromissa med överlevnaden. I beslutsprocessen för adjuvant terapi bör uppskattningar av patientens risk för nytta och/eller skada med behandling göras tillsammans med en bedömning av baslinjekomorbiditeter, förväntad livslängd och vårdpreferenser. Många stora fas III-studier rapporterade om de skadliga effekterna av postmenopausal ET på bentäthet och frakturincidens, tromboemboliska komplikationer, sexuell och kognitiv funktionalitet. Dessutom kan patientens följsamhet och följsamhet till oral behandling vara ett problem, och vissa patienter skulle vilja undvika de toxiciteter som är förknippade med ET.

Med tanke på att den potentiella fördelen med enbart PBI skulle kunna vara bättre än den för den endast RT-effekt som rapporterades i ovanstående WBI-användande prövningar, kan det vara möjligt att undvika den långsiktiga toxiciteten av ET och gynnsamt påverka HRQoL hos utvalda patienter, som t.ex. äldre patienter med god prognos.

Viktigt är att alla tidigare publicerade nedtrappningsstudier utformades och utfördes för att utvärdera RT utelämnande, oavsett effekt och överensstämmelse med ET. När man förväntar sig en jämförbar effekt bland testade behandlingsformer, kan HRQoL vara den faktor som har störst inflytande på behandlingens beslutsfattandeprocess och bör därför vara den primära endpointen.