Exkluzivní endokrinní terapie nebo částečné ozařování prsu pro ženy ve věku ≥ 70 let v raném stadiu rakoviny prsu (EUROPA)

Studijní pozadí. BCS byla zavedena jako preferovaná možnost léčby u časného stadia karcinomu prsu (BC) nebo u původně inoperabilních nádorů, které dostatečně reagují na předoperační léčbu. BCS plus RT dosahuje minimálně stejných výsledků, pokud jde o přežití, bez velkého dopadu na tělesný obraz pacienta a HRQoL, jako je tomu po mastektomii. Po celá desetiletí se standardní ozáření celého prsu (WBI) skládalo z 45-50 Gy dodávaných při 1,8-2,0 Gy/frakce po dobu 4,5-5 týdnů s nebo bez posilovací dávky na chirurgické lůžko. Velké studie fáze 3 hodnotící různá schémata hypofrakcionace prokázaly, že celkovou dobu léčby lze zkrátit, aniž by došlo k ohrožení místní kontroly a bezpečnostního profilu.

PBI byla zavedena jako alternativní léčebná metoda pro vybrané pacienty s časným stadiem BC. Mezi potenciální výhody zrychleného PBI patří kratší doba léčby, ekvivalentní kontrola onemocnění, zlepšený bezpečnostní profil a snížení nákladů ve srovnání se standardním WBI. Úloha PBI byla zkoumána v rozsáhlých prospektivních klinických studiích fáze 3 (tj. NSABP-B29/RTOG 0413, IRMA, RAPID, IMPORT-LOW, GEC-ESTRO studie).

5leté výsledky studie IMPORT-LOW prokázaly noninferioritu PBI ve srovnání s WBI u žen s nízkým rizikem časného BC, s 5letou mírou lokální recidivy (LR) 0,5 %. Probíhající výzkum zkoumá další způsoby RT, které budou minimalizovat toxicitu bez snížení účinnosti. Radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT) má teoretickou výhodu dalšího zvýšení dávkové konformity ve srovnání s trojrozměrnými technikami se zvýšeným šetřením normální tkáně. Doposud pouze studie Florence IMRT-APBI fáze 3 uváděla výsledky exkluzivní IMRT akcelerované PBI ve srovnání s WBI, což neprokázalo žádný významný rozdíl mezi těmito dvěma skupinami, pokud jde o ipsilaterální recidivu nádoru prsu (IBTR). Skupina PBI vykazovala významně lepší výsledky s ohledem na akutní (p=0,0001), pozdní (p=0,004) a kosmetický výsledek (p=0,045). Analýza podskupin hodnotící pacienty ve věku 70 let nebo starší ukázala 5letou míru IBTR 1,9 % pro obě skupiny a významně lepší výsledky, pokud jde o akutní kožní toxicitu, ve prospěch ramene PBI. Významný dopad na compliance pacientů k RT by se tedy mohl promítnout do konzistentního zlepšení celkové HRQoL.

Expozice srdce ionizujícímu záření během RT pro BC zvyšuje následnou míru ischemické choroby srdeční (ICHS). Zvýšení je úměrné průměrné dávce pro srdce. Ženy s již existujícími kardiálními rizikovými faktory mají větší absolutní zvýšení rizika RT. Věk > 70 let se zdá být jedním z nejvýznamnějších faktorů pro výskyt IHD. PBI představuje jednu z několika účinných strategií ke snížení dávky srdečního záření ve srovnání s WBI.

Pooperační RT u seniorů je předmětem neustálých diskusí. Ukázalo se, že RT prospívá těmto pacientům s ohledem na lokální kontrolu; absolutní přínos je však malý (u podtypů s nízkým rizikem). Navíc, s ohledem na špatnou compliance starších pacientů ke konvenční RT léčebné době (3-6 týdnů), je konvenční RT často vynechána v případech BC s nízkým rizikem, na úkor snížení míry lokální kontroly o méně než 4 %.

V neplánované analýze podskupin studie PRIME-II podle skóre estrogenového receptoru (ER) byla LR po 5 letech u žen v bohaté podskupině ER nižší než v celé populaci; u pacientek, kterým nebyla přiřazena žádná RT, měla LR 3 % ve srovnání s 1 % žen, kterým bylo přiděleno WBI (5letá IBTR byla 3,3 %, resp. 1,2 %).

Studie British Association of Surgical Oncology (BASO)-II potvrdila, že pacientky léčené buď exkluzivní adjuvantní RT nebo ET tamoxifenem měly ekvivalentní míru LR za rok 0,8 %. Tyto údaje naznačují, že samotná RT nebo ET vedla k vynikající kontrole onemocnění u starších žen s časnou BC a že kombinace léčby může mít menší přínos, než se očekávalo. Přímé srovnání mezi vynecháním PBI nebo ET jako adjuvantní léčby v existující literatuře chybí.

Naopak profil toxicity ET je dobře znám a mohl by významně ovlivnit dlouhodobou HRQoL těchto potenciálně křehkých pacientů. Starší pacienti s časnou BC jsou jedinečnou populací s ohledem na dobrou prognózu a potenciální komorbidity, proto je extrémně důležitá minimalizace léčby pro udržení HRQoL bez ohrožení přežití. V procesu rozhodování o adjuvantní léčbě by měly být provedeny odhady pacientova rizika přínosu a/nebo poškození léčby spolu s posouzením výchozích komorbidit, očekávané délky života a preferencí péče. Mnoho velkých studií fáze III uvádělo škodlivé účinky postmenopauzální ET na hustotu kostí a výskyt zlomenin, tromboembolické komplikace, sexuální a kognitivní funkce. Kromě toho může být problémem pacientova compliance a adherence k perorální léčbě a někteří pacienti by se rádi vyhnuli toxicitám spojeným s ET.

Vzhledem k tomu, že potenciální přínos samotného PBI by mohl být lepší než účinek pouze RT uváděný ve výše uvedených studiích využívajících WBI, může být možné vyhnout se dlouhodobé toxicitě ET a příznivě ovlivnit HRQoL u vybraných pacientů, jako je např. starší pacienti s dobrou prognózou.

Důležité je, že všechny dříve publikované deeskalační studie byly navrženy a provedeny za účelem vyhodnocení vynechání RT bez ohledu na účinnost a compliance ET. Při očekávání srovnatelné účinnosti mezi testovanými léčebnými modalitami může být HRQoL faktorem s největším vlivem na proces rozhodování o léčbě, a proto by měla být primárním cílovým parametrem.