Eksklusiv endokRin terapi eller delvis brystbestråling for kvinder i alderen ≥70 år tidligt stadium af brystkræft (EUROPA)

Studie baggrund. BCS er blevet etableret som den foretrukne behandlingsmulighed for tidligt stadium af brystkræft (BC) eller for initialt inoperable tumorer, der reagerer tilstrækkeligt på præoperativ terapi. BCS plus RT opnår mindst de samme resultater med hensyn til overlevelse, uden den enorme indvirkning på patientens kropsbillede og HRQoL, som det ses efter mastektomi. I årtier bestod standard helbrystbestråling (WBI) af 45-50 Gy leveret ved 1,8-2,0 Gy/fraktion over 4,5-5 uger med eller uden boostdosis til operationssengen. Store fase 3-forsøg, der evaluerede forskellige hypofraktioneringsskemaer, viste, at den samlede behandlingstid kunne reduceres uden at kompromittere lokal kontrol og sikkerhedsprofil.

PBI er blevet introduceret som en alternativ behandlingsmetode til udvalgte patienter med tidligt stadium BC. Potentielle fordele ved accelereret PBI omfatter kortere behandlingstid, tilsvarende sygdomskontrol, forbedret sikkerhedsprofil og omkostningsreduktion sammenlignet med standard WBI. PBI's rolle er blevet undersøgt i storskala prospektive fase 3 kliniske forsøg (dvs. NSABP-B29/RTOG 0413, IRMA, RAPID, IMPORT-LOW, GEC-ESTRO forsøg).

5-års resultater af IMPORT-LOW-studiet viste non-inferiority af PBI sammenlignet med WBI hos kvinder med lav risiko tidligt BC, med en 5-årig lokal recidivrate (LR) på 0,5 %. Igangværende forskning udforsker andre modaliteter af RT, der vil minimere toksicitet uden at reducere effektiviteten. Intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT) har den teoretiske fordel af en yderligere stigning i dosiskonformitet sammenlignet med tredimensionelle teknikker med øget normal vævssparing. Til dato rapporterede kun Florence IMRT-APBI fase 3-studiet resultaterne af eksklusiv IMRT accelereret PBI sammenlignet med WBI, hvilket viser ingen signifikant forskel mellem de to grupper med hensyn til ipsilaterale brysttumor-gentagelser (IBTR). PBI-gruppen præsenterede signifikant bedre resultater i betragtning af akutte (p=0,0001), sent (p=0,004), og kosmetisk resultat (p=0,045). Undergruppeanalysen, der evaluerede patienter i alderen 70 år eller ældre, viste en 5-årig IBTR-rate på 1,9 % for begge grupper og signifikant bedre resultater med hensyn til akut hudtoksicitet til fordel for PBI-armen. Derfor kan en betydelig indvirkning på patienternes overholdelse af RT oversættes til en konsekvent forbedring af den samlede HRQoL.

Hjerteeksponering for ioniserende stråling under RT for BC øger efterfølgende frekvenser af iskæmisk hjertesygdom (IHD). Stigningen er proportional med den gennemsnitlige dosis til hjertet. Kvinder med allerede eksisterende hjerterisikofaktorer har større absolutte stigninger i risiko fra RT. En alder >70 år synes at være en af ​​de vigtigste faktorer for IHD-forekomst. PBI repræsenterer en af ​​flere effektive strategier til at reducere hjertestrålingsdosis sammenlignet med WBI.

Postoperativ RT hos ældre er et spørgsmål om konstant debat. RT viste sig at gavne disse patienter med hensyn til lokal kontrol; dog er den absolutte fordel lille (for lavrisiko-subtyper). I betragtning af ældre patienters dårlige overholdelse af konventionel RT-behandlingstid (3-6 uger), udelades konventionel RT desuden i tilfælde af lavrisiko BC på bekostning af at reducere den lokale kontrolrate med mindre end 4 %.

I en ikke-planlagt undergruppeanalyse af PRIME-II-forsøget med østrogenreceptorscore (ER) var LR efter 5 år for kvinder i den rige ER-undergruppe lavere end i hele befolkningen; for patienter uden RT havde 3 % en LR sammenlignet med 1 % af kvinderne tildelt WBI (5-årig IBTR var henholdsvis 3,3 % og 1,2 %).

British Association of Surgical Oncology (BASO)-II-studie bekræftede, at patienter behandlet med enten eksklusiv adjuverende RT eller ET med tamoxifen havde en tilsvarende LR-rate pr. år på 0,8 %. Disse data antydede, at RT eller ET alene resulterede i fremragende sygdomskontrol hos ældre kvinder med tidlig BC, og at kombinationen af ​​behandlinger kan have mindre fordel end forventet. En direkte sammenligning mellem PBI eller ET udeladelse som adjuverende behandling mangler i den eksisterende litteratur.

Omvendt er toksicitetsprofilen af ​​ET velkendt og kan have en betydelig indvirkning på langsigtet HRQoL for disse potentielt skrøbelige patienter. Ældre patienter med tidlig BC er en unik population med hensyn til god prognose og potentielle komorbiditeter, og det er derfor ekstremt vigtigt at minimere behandlingen for at opretholde HRQoL uden at kompromittere overlevelsen. I beslutningsprocessen for adjuverende terapi bør estimater af patientens risiko for fordele og/eller skader ved behandling udføres sammen med en vurdering af basislinjekomorbiditeter, forventet levetid og plejepræferencer. Mange store fase III undersøgelser rapporterede om de skadelige virkninger af postmenopausal ET på knogletæthed og brudforekomst, tromboemboliske komplikationer, seksuel og kognitiv funktionalitet. Desuden kan patientens compliance og oral behandlingsadhærens være et problem, og nogle patienter vil gerne undgå de toksiciteter, der er forbundet med ET.

I betragtning af, at den potentielle fordel ved PBI alene kunne være bedre end den af ​​RT-only-effekten rapporteret i ovennævnte WBI-brugende forsøg, kan det være muligt at undgå den langsigtede toksicitet af ET og gunstigt påvirke HRQoL hos udvalgte patienter, som f.eks. ældre patienter med en god prognose.

Det er vigtigt, at alle tidligere publicerede deeskaleringsstudier blev designet og udført for at evaluere RT-udeladelse, uanset effektivitet og overensstemmelse med ET. Når man forventer en sammenlignelig effekt blandt testede behandlingsmodaliteter, kan HRQoL være den faktor, der har størst indflydelse på behandlingsbeslutningsprocessen og bør derfor være det primære endepunkt.