WYŁĄCZNA TERAPIA ENDOKRYNOWA LUB CZĘŚCIOWE NAPROMIENIANIE PIERSI U KOBIETY W WIEKU ≥70 LAT WCZESNY STADIUM RAKA PIERSI (EUROPA)

Tło studiów. BCS uznano za preferowaną opcję leczenia we wczesnym stadium raka piersi (BC) lub w przypadku guzów początkowo nieoperacyjnych, które w wystarczającym stopniu reagują na terapię przedoperacyjną. BCS plus RT daje co najmniej takie same wyniki w zakresie przeżycia, bez ogromnego wpływu na obraz ciała pacjentki i HRQoL jak po mastektomii. Przez dziesięciolecia standardowe napromieniowanie całej piersi (WBI) składało się z dawki 45-50 Gy dostarczanej w dawce 1,8-2,0 Gy/frakcję przez 4,5-5 tygodni z dawką przypominającą lub bez na łóżko operacyjne. Duże badania fazy 3 oceniające różne schematy hipofrakcjonowania wykazały, że całkowity czas leczenia można skrócić bez uszczerbku dla kontroli miejscowej i profilu bezpieczeństwa.

PBI została wprowadzona jako alternatywna metoda leczenia wybranych pacjentów z wczesnym stadium BC. Potencjalne zalety przyspieszonego PBI obejmują krótszy czas leczenia, równoważną kontrolę choroby, lepszy profil bezpieczeństwa i redukcję kosztów w porównaniu ze standardowym WBI. Rola PBI była badana w szeroko zakrojonych prospektywnych badaniach klinicznych fazy 3 (tj. badania NSABP-B29/RTOG 0413, IRMA, RAPID, IMPORT-LOW, GEC-ESTRO).

Wyniki 5-letniego badania IMPORT-LOW wykazały równoważność PBI w porównaniu z WBI u kobiet z niskim ryzykiem wczesnego BC, z 5-letnim odsetkiem nawrotów miejscowych (LR) wynoszącym 0,5%. Trwające badania badają inne sposoby RT, które zminimalizują toksyczność bez zmniejszania skuteczności. Radioterapia z modulacją intensywności (IMRT) ma teoretyczną zaletę polegającą na dalszym zwiększeniu zgodności dawki w porównaniu z technikami trójwymiarowymi, przy zwiększonej oszczędności normalnej tkanki. Do tej pory tylko badanie fazy 3 Florence IMRT-APBI wykazało wyniki wyłącznego przyspieszonego IMRT PBI w porównaniu z WBI, wykazując brak istotnej różnicy między tymi dwiema grupami pod względem nawrotów guza piersi po tej samej stronie (IBTR). Grupa PBI prezentowała istotnie lepsze wyniki w zakresie ostrych (p=0,0001), późny (p=0,004) i kosmetyczny (p=0,045). Analiza podgrup oceniająca pacjentów w wieku 70 lat i starszych wykazała 5-letni wskaźnik IBTR na poziomie 1,9% dla obu grup oraz znacznie lepsze wyniki w zakresie ostrej toksyczności skórnej na korzyść ramienia PBI. Dlatego znaczący wpływ na przestrzeganie przez pacjentów RT może przełożyć się na konsekwentną poprawę ogólnej HRQoL.

Ekspozycja serca na promieniowanie jonizujące podczas RT dla BC zwiększa kolejne wskaźniki choroby niedokrwiennej serca (IHD). Wzrost jest proporcjonalny do średniej dawki podawanej do serca. Kobiety z wcześniej istniejącymi czynnikami ryzyka sercowego mają większy bezwzględny wzrost ryzyka po RT. Wiek >70 lat wydaje się być jednym z najistotniejszych czynników występowania IHD. PBI stanowi jedną z kilku skutecznych strategii zmniejszania dawki promieniowania serca w porównaniu z WBI.

Pooperacyjna RT u osób w podeszłym wieku jest przedmiotem ciągłej debaty. Wykazano, że RT przynosi korzyści tym pacjentom w odniesieniu do kontroli miejscowej; jednak bezwzględna korzyść jest niewielka (dla podtypów niskiego ryzyka). Ponadto, biorąc pod uwagę słabą współpracę pacjentów w podeszłym wieku z konwencjonalnym czasem leczenia RT (3-6 tygodni), konwencjonalna RT jest często pomijana w przypadkach BC niskiego ryzyka, kosztem zmniejszenia odsetka wyleczeń miejscowych o mniej niż 4%.

W nieplanowanej analizie podgrupy badania PRIME-II na podstawie oceny receptora estrogenowego (ER), LR po 5 latach dla kobiet z bogatej podgrupy ER było niższe niż w całej populacji; wśród pacjentek, którym nie przydzielono RT, LR miało 3% w porównaniu z 1% kobiet, którym przydzielono WBI (5-letni IBTR wynosił odpowiednio 3,3% i 1,2%).

W badaniu British Association of Surgical Oncology (BASO)-II potwierdzono, że pacjenci leczeni wyłączną adjuwantową RT lub ET z tamoksyfenem mieli równoważny wskaźnik LR na rok wynoszący 0,8%. Dane te sugerują, że sama RT lub ET dała doskonałą kontrolę choroby u starszych kobiet z wczesnym BC, a połączenie leczenia może przynieść mniej korzyści niż oczekiwano. W istniejącej literaturze brakuje bezpośredniego porównania między pominięciem PBI lub ET jako leczenia uzupełniającego.

I odwrotnie, profil toksyczności ET jest dobrze znany i może znacząco wpłynąć na długoterminową HRQoL tych potencjalnie słabych pacjentów. Pacjenci w podeszłym wieku z wczesnym BC stanowią wyjątkową populację pod względem dobrego rokowania i potencjalnych chorób współistniejących, dlatego niezwykle ważne jest zminimalizowanie leczenia w celu utrzymania HRQoL bez pogarszania przeżycia. W procesie podejmowania decyzji o leczeniu adjuwantowym należy oszacować ryzyko korzyści i/lub szkód dla pacjenta związane z leczeniem wraz z oceną podstawowych chorób współistniejących, oczekiwanej długości życia i preferencji dotyczących opieki. Wiele dużych badań fazy III donosiło o szkodliwym wpływie ET po menopauzie na gęstość kości i częstość złamań, powikłania zakrzepowo-zatorowe, funkcje seksualne i poznawcze. Ponadto problemem może być przestrzeganie zaleceń przez pacjenta i leczenie jamy ustnej, a niektórzy pacjenci chcieliby uniknąć toksyczności związanej z ET.

Biorąc pod uwagę, że potencjalna korzyść z samego PBI może być większa niż efekt samego RT opisany w powyższych badaniach z użyciem WBI, możliwe może być uniknięcie długoterminowej toksyczności ET i korzystny wpływ na HRQoL u wybranych pacjentów, takich jak pacjentów w podeszłym wieku z dobrym rokowaniem.

Co ważne, wszystkie wcześniej opublikowane badania dotyczące deeskalacji zostały zaprojektowane i przeprowadzone w celu oceny pominięcia RT, niezależnie od skuteczności i zgodności ET. Oczekując porównywalnej skuteczności wśród badanych metod leczenia, HRQoL może być czynnikiem mającym największy wpływ na proces podejmowania decyzji terapeutycznych i dlatego powinna być pierwszorzędowym punktem końcowym.