Ainutlaatuinen endokriininen hoito tai osittainen rintojen säteilytys yli 70-vuotiaille naisille varhaisvaiheen rintasyöpä (EUROPA)

Opintojen tausta. BCS on todettu ensisijaiseksi hoitovaihtoehdoksi varhaisen vaiheen rintasyövän (BC) tai alun perin leikkauskelvottomien kasvainten hoidossa, jotka reagoivat riittävästi preoperatiiviseen hoitoon. BCS plus RT saavuttaa vähintään samat eloonjäämistulokset ilman suurta vaikutusta potilaan kehonkuvaan ja HRQoL:iin kuin rinnanpoiston jälkeen. Vuosikymmenten ajan standardi koko rintojen säteilytys (WBI) koostui 45-50 Gy:stä 1,8-2,0 Gy/fraktio 4,5–5 viikon ajan joko tehosteannoksella kirurgiselle vuodelle tai ilman. Laajat vaiheen 3 kokeet, joissa arvioitiin erilaisia ​​hypofraktiointiaikatauluja, osoittivat, että kokonaishoitoaikaa voitiin lyhentää vaarantamatta paikallista kontrollia ja turvallisuusprofiilia.

PBI on otettu käyttöön vaihtoehtoisena hoitomenetelmänä valituille potilaille, joilla on varhaisen vaiheen BC. Nopeutetun PBI:n mahdollisia etuja ovat lyhyempi hoitoaika, vastaava taudinhallinta, parempi turvallisuusprofiili ja kustannusten aleneminen verrattuna tavalliseen WBI:hen. PBI:n roolia on tutkittu laajamittaisissa prospektiivisissa vaiheen 3 kliinisissä tutkimuksissa (eli NSABP-B29/RTOG 0413-, IRMA-, RAPID-, IMPORT-LOW-, GEC-ESTRO-tutkimukset).

5 vuoden IMPORT-LOW-tutkimuksen tulokset osoittivat, että PBI ei ollut huonompi kuin WBI naisilla, joilla oli pieni riski varhaisessa BC:ssä, ja 5 vuoden paikallinen uusiutumisaste (LR) oli 0,5 %. Meneillään oleva tutkimus tutkii muita RT:n menetelmiä, jotka minimoivat toksisuuksia tehokkuutta heikentämättä. Intensiteettimoduloidulla sädehoidolla (IMRT) on se teoreettinen etu, että annosyhteensopivuus paranee edelleen kolmiulotteisiin tekniikoihin verrattuna, mikä lisää normaalin kudoksen säästämistä. Tähän mennessä vain Florencen IMRT-APBI-vaiheen 3 koe raportoi yksinomaisen IMRT-kiihdytetyn PBI:n tuloksista WBI:hen verrattuna, mikä osoittaa, että näiden kahden ryhmän välillä ei ole merkittävää eroa ipsilateraalisten rintakasvainten uusiutumisten (IBTR) suhteen. PBI-ryhmä esitti merkittävästi parempia tuloksia akuutin suhteen (p=0,0001), myöhäinen (p=0,004) ja kosmeettinen tulos (p=0,045). Alaryhmäanalyysi, jossa arvioitiin 70-vuotiaita tai vanhempia potilaita, osoitti, että 5 vuoden IBTR-aste oli 1,9 % molemmissa ryhmissä ja merkittävästi parempia tuloksia akuutin ihotoksisuuden suhteen PBI-haaran hyväksi. Siksi merkittävä vaikutus potilaiden hoitomyöntyvyyteen saattaa johtaa johdonmukaiseen yleisen HRQoL:n paranemiseen.

Sydämen altistuminen ionisoivalle säteilylle RT:n aikana BC:n aikana lisää myöhempiä iskeemisen sydänsairauden (IHD) määrää. Lisäys on verrannollinen sydämen keskiannokseen. Naisilla, joilla on aiempaa sydänriskitekijöitä, on suurempi absoluuttinen riski RT:stä. Yli 70 vuoden ikä näyttää olevan yksi merkittävimmistä IHD:n esiintymisen tekijöistä. PBI on yksi useista tehokkaista strategioista vähentää sydämen säteilyannosta verrattuna WBI:hen.

Vanhusten leikkauksen jälkeinen RT on jatkuvan keskustelun aihe. RT:n osoitettiin hyödyttävän näitä potilaita paikallisen kontrollin suhteen; Absoluuttinen hyöty on kuitenkin pieni (alhaisen riskin alatyypeillä). Lisäksi, kun otetaan huomioon iäkkäiden potilaiden huono hoitomyöntyvyys tavanomaiseen RT-hoitoaikaan (3-6 viikkoa), tavanomainen RT jätetään usein pois matalariskisissä BC-tapauksissa, mikä vähentää paikallista kontrolliastetta alle 4 %.

PRIME-II-tutkimuksen suunnittelemattomassa alaryhmäanalyysissä estrogeenireseptorin (ER) pistemäärän perusteella LR 5 vuoden kohdalla rikkaiden ER-alaryhmän naisilla oli pienempi kuin koko väestössä; potilaista, joille ei määrätty RT:tä, LR oli 3 %:lla verrattuna 1 %:iin naisista, joille oli määrätty WBI (5 vuoden IBTR oli 3,3 % ja 1,2 %, vastaavasti).

British Association of Surgical Oncology (BASO)-II -tutkimus vahvisti, että potilailla, joita hoidettiin joko yksinomaisella adjuvantti-RT:llä tai ET:llä tamoksifeenilla, oli vastaava LR-luku vuodessa 0,8 %. Nämä tiedot viittasivat siihen, että RT tai ET yksin johti erinomaiseen sairauden hallintaan iäkkäillä naisilla, joilla oli varhainen BC, ja että hoitojen yhdistelmästä saattaa olla odotettua vähemmän hyötyä. Nykyisestä kirjallisuudesta puuttuu suora vertailu PBI:n tai ET:n poisjättämisen välillä adjuvanttihoitona.

Sitä vastoin ET:n toksisuusprofiili tunnetaan hyvin, ja se voi vaikuttaa merkittävästi näiden mahdollisesti heikkokuntoisten potilaiden pitkän aikavälin HRQoL:ään. Iäkkäät potilaat, joilla on varhainen BC, ovat ainutlaatuinen populaatio hyvän ennusteen ja mahdollisten rinnakkaissairauksien suhteen, joten hoidon minimoiminen HRQoL:n ylläpitämiseksi eloonjäämistä vaarantamatta on erittäin tärkeää. Liitännäishoitoa koskevassa päätöksentekoprosessissa tulee tehdä arviot potilaan hoidon hyödyn ja/tai haitan riskeistä sekä arvioida lähtötilanteen liitännäissairauksia, elinajanodotetta ja hoitomieltymyksiä. Monet suuret vaiheen III tutkimukset raportoivat postmenopausaalisen ET:n haitallisista vaikutuksista luun tiheyteen ja murtumien ilmaantuvuuteen, tromboembolisiin komplikaatioihin, seksuaaliseen ja kognitiiviseen toimintaan. Lisäksi potilaan hoitomyöntyvyys ja oraalisen hoidon noudattaminen voivat olla huolenaiheita, ja jotkut potilaat haluaisivat välttää ET:hen liittyviä toksisuuksia.

Ottaen huomioon, että pelkän PBI:n mahdollinen hyöty voisi olla parempi kuin pelkän RT-vaikutuksen, joka on raportoitu yllä olevissa WBI:tä käyttävissä tutkimuksissa, saattaa olla mahdollista välttää ET:n pitkäaikainen toksisuus ja vaikuttaa suotuisasti HRQoL:ään valituilla potilailla, kuten esim. iäkkäille potilaille, joilla on hyvä ennuste.

Tärkeää on, että kaikki aiemmin julkaistut eskalaatiotutkimukset suunniteltiin ja suoritettiin RT:n laiminlyöntien arvioimiseksi riippumatta ET:n tehokkuudesta ja noudattamisesta. Kun odotetaan vertailukelpoista tehokkuutta testattujen hoitomenetelmien välillä, HRQoL saattaa olla tekijä, joka vaikuttaa eniten hoidon päätöksentekoprosessiin, ja siksi sen pitäisi olla ensisijainen päätetapahtuma.