Pessaire cervical pour prévenir l'accouchement unique prématuré dans une population à haut risque

La prématurité spontanée (APs) reste une cause majeure de mortalité néonatale et infantile et responsable de morbidité néonatale comme la paralysie cérébrale. Malgré l'amélioration des soins néonatals, les taux de naissances prématurées n'ont pas changé au cours des 10 dernières années.

Les facteurs de risque cliniques d'accouchement prématuré comprennent : 1) Des caractéristiques démographiques telles qu'un faible statut socio-économique, des soins prénatals médiocres, la malnutrition ou des âges maternels extrêmes ; 2) Facteurs comportementaux, y compris le tabagisme, l'abus de drogues illicites, la consommation d'alcool ou un travail physique pénible ; 3) Antécédents obstétricaux, y compris malformation utérine, travail antérieur prématuré ou rupture prématurée des membranes (PROM), chirurgie cervicale antérieure, fausse couche tardive > 16 à 17 semaines ; 4) Aspects de la grossesse en cours tels que grossesse multiple, saignement ou infection des voies génitales, rupture prématurée des membranes (PROM), col court et autres.

Chez les femmes nullipares sans grossesses antérieures ou pertes fœtales> 16 semaines, le dépistage basé sur les antécédents cliniques (origine raciale maternelle, âge, taille, statut tabagique et méthode de conception) pourrait détecter environ 20% de sPB. Chez les femmes ayant des grossesses antérieures à 16 semaines ou plus, le taux de détection est doublé en incorporant les antécédents obstétricaux.

Les risques pour les femmes ayant déjà eu un accouchement prématuré spontané avec un col normal pendant la grossesse ne sont pas négligeables. Il a été suggéré qu'il existe un risque continu dépendant de la longueur absolue du col tandis que d'autres auteurs ont montré qu'une longueur absolue du col supérieure à 25 mm avait peu d'impact sur le risque d'accouchement prématuré avant 35 semaines. Une étude postérieure n'a identifié aucun facteur de risque clinique ou obstétrical chez les femmes à haut risque avec une longueur cervicale supérieure à 25 mm qui pourrait aider à identifier celles qui auront par la suite un accouchement prématuré spontané.

Le risque d'accouchement prématuré est inversement proportionnel à la longueur cervicale (CL) telle que mesurée par échographie. Les options actuelles pour la prise en charge du col court dans les grossesses uniques sont : la progestérone vaginale, avec un bénéfice prouvé ; cerclage cervical en cas de col court et à haut risque, et pessaire cervical.

Le pessaire cervical est un anneau en silicone d'un diamètre plus petit à ajuster autour du col de l'utérus et d'un diamètre plus grand pour fixer l'appareil au plancher pelvien. Il modifie la direction du col de l'utérus vers la paroi vaginale postérieure.

Trois essais randomisés portant sur des femmes ayant des grossesses uniques à faible risque et un col court ont fourni des résultats controversés concernant l'effet du pessaire cervical sur le taux de sPB avant 34 semaines ; dans un essai portant sur 380 femmes, le taux de ce résultat était significativement plus faible avec un pessaire que sans pessaire (6 % contre 27 %) ; dans un autre essai, impliquant 108 femmes, il n'y avait aucun effet significatif (9,4 % contre 5,5 %, respectivement) et dans le plus grand essai, impliquant 935 femmes, aucun bénéfice n'a été trouvé (12,9 % contre 11,3 %, respectivement).

De nos jours, la population à haut risque avec un col normal est gérée par la surveillance de la longueur cervicale et la restriction de l'activité physique, car la progestérone n'a pas de bénéfice prouvé chez les femmes à risque en raison d'antécédents mais d'un col normal.

Le pessaire cervical n'a pas été testé spécifiquement dans la population à haut risque. Dans l'étude PECEP, un nombre total de 42 patientes (11 % de chaque groupe) ont eu au moins une naissance prématurée antérieure. Les auteurs n'ont pas signalé de différences dans le risque d'accouchement prématuré avant 34 semaines dans ce sous-groupe. Dans l'étude Nicolaides, 154 patientes avaient eu un accouchement antérieur avant 37 semaines : 70 ont été traitées avec un pessaire et 84 avec une gestion en attente. Le risque déclaré d'accouchement avant 34 semaines était de 10,1 % et 19,5 %, respectivement. Malgré le risque accru dans le groupe des femmes enceintes, ces différences n'étaient pas significatives (OR 0,47 (0,18-1,21) p = 0,12). Dans les deux essais, les femmes incluses avaient un col court.

Même ce groupe de femmes ayant déjà accouché avant terme a été inclus dans les essais précédents, le pessaire n'a pas été prouvé dans un groupe spécifique de population ayant des antécédents d'accouchement prématuré ou de facteurs utéro-cervicaux. Par conséquent, il y a un manque d'informations dans ce sujet.