Pessar szyjki macicy w zapobieganiu przedwczesnemu porodowi pojedynczemu w populacji wysokiego ryzyka

Spontaniczny poród przedwczesny (sPB) jest nadal główną przyczyną śmierci noworodków i niemowląt oraz odpowiada za chorobowość noworodków w postaci mózgowego porażenia dziecięcego. Pomimo poprawy opieki nad noworodkiem, wskaźniki porodów przedwczesnych nie zmieniły się w ciągu ostatnich 10 lat.

Kliniczne czynniki ryzyka porodu przedwczesnego obejmują: 1) cechy demograficzne, takie jak niski status społeczno-ekonomiczny, słaba opieka przedporodowa, niedożywienie lub skrajny wiek matki; 2) Czynniki behawioralne, w tym palenie tytoniu, nadużywanie narkotyków, spożywanie alkoholu lub ciężka praca fizyczna; 3) Historia położnicza, w tym wady rozwojowe macicy, przebyty poród przedwczesny lub przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PROM), przebyta operacja szyjki macicy, późne poronienie >16-17 tygodni; 4) Aspekty aktualnej ciąży, takie jak ciąża mnoga, krwawienie lub infekcja dróg rodnych, przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PROM), krótka szyjka macicy i inne.

U nieródek, które nie były w ciąży lub nie utraciły płodu >16 tygodni, badania przesiewowe oparte na historii klinicznej (pochodzenie rasowe matki, wiek, wzrost, palenie papierosów i metoda poczęcia) mogą wykryć około 20% sPB. U kobiet, które były w ciąży w 16 tygodniu lub później, wskaźnik wykrywalności podwaja się dzięki uwzględnieniu wywiadu położniczego.

Ryzyko dla kobiet, które wcześniej rodziły spontanicznie przedwcześnie z prawidłową szyjką macicy w czasie ciąży, nie jest bez znaczenia. Sugerowano, że istnieje ciągłość ryzyka zależna od bezwzględnej długości szyjki macicy, podczas gdy inni autorzy wykazali, że bezwzględna długość szyjki macicy powyżej 25 mm miała niewielki wpływ na ryzyko porodu przedwczesnego przed 35 tygodniem. Badanie późniejsze nie wykazało żadnych klinicznych ani położniczych czynników ryzyka u kobiet z grupy wysokiego ryzyka z szyjką macicy o długości większej niż 25 mm, które mogłyby pomóc w identyfikacji tych, u których wystąpi spontaniczny poród przedwczesny.

Ryzyko porodu przedwczesnego jest odwrotnie proporcjonalne do długości szyjki macicy (CL) mierzonej ultrasonograficznie. Aktualne opcje postępowania w przypadku krótkiej szyjki macicy w ciążach pojedynczych to: progesteron dopochwowy o udowodnionej korzyści; szew okrężny w przypadku szyjki macicy wysokiego ryzyka i krótkiej oraz pessar szyjki macicy.

Pessar szyjki macicy to silikonowy pierścień o mniejszej średnicy, który można założyć wokół szyjki macicy, a większy, aby przymocować urządzenie do dna miednicy. Modyfikuje kierunek szyjki macicy do tylnej ściany pochwy.

Trzy randomizowane badania z udziałem kobiet z ciążą pojedynczą niskiego ryzyka i krótką szyjką macicy dostarczyły kontrowersyjnych wyników dotyczących wpływu pessara szyjkowego na częstość sPB przed 34 tygodniem; w jednym badaniu, w którym wzięło udział 380 kobiet, częstość tego wyniku była istotnie niższa w przypadku stosowania pessara niż w przypadku braku pessara (6% vs 27%); w innym badaniu z udziałem 108 kobiet nie stwierdzono istotnego efektu (odpowiednio 9,4% vs 5,5%), aw największym badaniu z udziałem 935 kobiet nie stwierdzono żadnych korzyści (odpowiednio 12,9% vs 11,3%).

Obecnie populacja wysokiego ryzyka z prawidłową szyjką macicy jest zarządzana przez obserwację długości szyjki macicy i ograniczenie aktywności fizycznej, ponieważ progesteron nie przynosi udowodnionych korzyści u kobiet zagrożonych z powodu wcześniejszej historii, ale z prawidłową szyjką macicy.

Pessary dopochwowe nie zostały przetestowane specjalnie w populacji wysokiego ryzyka. W badaniu PECEP łącznie 42 pacjentek (po 11% z każdej grupy) miało w przeszłości co najmniej jeden poród przedwczesny. Autorzy nie odnotowali różnic w ryzyku porodu przedwczesnego przed 34. tygodniem w tej podgrupie. W badaniu Nicolaides 154 pacjentek miało poprzedni poród przed 37 tygodniem ciąży: 70 leczono pessarem, a 84 postępowaniem wyczekującym. Zgłoszone ryzyko porodu przed 34 tygodniem ciąży wynosiło odpowiednio 10,1% i 19,5%. Pomimo podwyższonego ryzyka w grupie oczekującej, różnice te nie były istotne (OR 0,47 (0,18-1,21) p= 0,12). W obu próbach uwzględniono kobiety z krótką szyjką macicy.

Nawet ta grupa kobiet z wcześniejszym porodem przedwczesnym została uwzględniona w poprzednich badaniach, pessar nie został udowodniony w określonej grupie populacji z wcześniejszym porodem przedwczesnym lub czynnikami maciczno-szyjkowymi. Dlatego brakuje informacji w tym temacie.