Pesario cervical para prevenir el parto prematuro único en la población de alto riesgo

El parto prematuro espontáneo (sPB) sigue siendo una de las principales causas de muerte neonatal e infantil y responsable de la morbilidad neonatal como la parálisis cerebral. A pesar de las mejoras en la atención neonatal, las tasas de parto prematuro no han cambiado en los últimos 10 años.

Los factores de riesgo clínicos para el parto prematuro incluyen: 1) Características demográficas como un nivel socioeconómico bajo, atención prenatal deficiente, desnutrición o edades maternas extremas; 2) Factores de comportamiento que incluyen fumar, abuso de drogas ilícitas, consumo de alcohol o trabajo físico pesado; 3) Antecedentes obstétricos que incluyen malformación uterina, trabajo de parto prematuro previo o ruptura prematura de membranas (PROM), cirugía cervical previa, aborto espontáneo tardío > 16-17 semanas; 4) Aspectos del embarazo actual como embarazo múltiple, sangrado o infección del tracto genital, Ruptura Prematura de Membranas (RPM), cuello uterino corto y otros.

En mujeres nulíparas sin embarazos previos o pérdidas fetales > 16 semanas, la detección basada en la historia clínica (origen racial materno, edad, altura, tabaquismo y método de concepción) podría detectar alrededor del 20% de sPB. En mujeres con embarazos anteriores a las 16 semanas o más, la tasa de detección se duplica al incorporar la historia obstétrica.

Los riesgos para las mujeres con un parto prematuro espontáneo anterior con un cuello uterino normal en el embarazo no son despreciables. Se ha sugerido que existe un riesgo continuo que depende de la longitud cervical absoluta, mientras que otros autores demostraron que la longitud absoluta del cuello uterino por encima de 25 mm tuvo poco impacto en el riesgo de parto prematuro antes de las 35 semanas. Un estudio posterior no ha identificado ningún factor de riesgo clínico u obstétrico en mujeres de alto riesgo con longitud cervical mayor de 25 mm que pueda ayudar a identificar a aquellas que posteriormente tendrán un parto prematuro espontáneo.

El riesgo de parto prematuro está inversamente relacionado con la longitud cervical (CL) medida por ultrasonido. Las opciones actuales para el manejo del cuello uterino corto en embarazos únicos son: progesterona vaginal, con beneficio comprobado; cerclaje cervical en cuello uterino de alto riesgo y corto, y pesario cervical.

El pesario cervical es un anillo de silicona de menor diámetro para colocarse alrededor del cuello uterino y de mayor diámetro para fijar el dispositivo al suelo pélvico. Modifica la dirección del cuello uterino a la pared vaginal posterior.

Tres ensayos aleatorios que incluyeron mujeres con embarazos únicos de bajo riesgo y cuello uterino corto proporcionaron resultados controvertidos con respecto al efecto del pesario cervical en la tasa de sPB antes de las 34 semanas; en un ensayo con 380 mujeres, la tasa de este resultado fue significativamente menor con un pesario que sin pesario (6 % frente a 27 %); en otro ensayo, en el que participaron 108 mujeres, no hubo efectos significativos (9,4 % frente a 5,5 %, respectivamente) y en el ensayo más grande, en el que participaron 935 mujeres, no se encontraron beneficios (12,9 % frente a 11,3 %, respectivamente).

En la actualidad, la población de alto riesgo con cuello uterino normal se maneja mediante la vigilancia de la longitud cervical y la restricción de la actividad física, ya que la progesterona no tiene un beneficio comprobado en mujeres en riesgo debido a la historia previa pero al cuello uterino normal.

El pesario cervical no ha sido probado específicamente en población de alto riesgo. En el estudio PECEP, un total de 42 pacientes (11% de cada grupo) habían tenido al menos un parto prematuro previo. Los autores no informaron diferencias en el riesgo de parto prematuro antes de las 34 semanas en este subgrupo. En el estudio de Nicolaides, 154 pacientes habían tenido un parto anterior antes de las 37 semanas: 70 fueron tratadas con pesario y 84 con manejo expectante. El riesgo informado de parto antes de las 34 semanas fue del 10,1 % y del 19,5 %, respectivamente. A pesar del mayor riesgo en el grupo expectante, estas diferencias no fueron significativas (OR 0,47 (0,18-1,21) p= 0,12). En ambos ensayos, las mujeres incluidas tenían cuello uterino corto.

Aun cuando ese grupo de mujeres con parto prematuro previo se incluyeron en los ensayos anteriores, el uso de pesario no se ha probado en un grupo específico de población con antecedentes de parto prematuro previo o factores uterino-cervicales. Por lo tanto, hay una falta de información en este tema.