Cervikal pessar for at forhindre for tidlig fødsel af singleton i højrisikopopulation

Spontan præterm fødsel (sPB) er stadig en førende årsag til neonatal og spædbarnsdød og ansvarlig for neonatal morbiditet som cerebral parese. På trods af forbedringer i neonatalplejen har antallet af præterm fødsel ikke ændret sig i de seneste 10 år.

Kliniske risikofaktorer for for tidlig fødsel omfatter: 1) Demografiske karakteristika såsom lav socioøkonomisk status, dårlig prænatal pleje, underernæring eller ekstreme i moderens alder; 2) Adfærdsmæssige faktorer, herunder rygning, ulovligt stofmisbrug, alkoholforbrug eller tungt fysisk arbejde; 3) Obstetrisk anamnese, herunder uterin misdannelse, tidligere præmatur fødsel eller præterm ruptur af membraner (PROM), tidligere cervikal operation, sen abort >16-17 uger; 4) Aspekter af den aktuelle graviditet som flerfoldsgraviditet, blødning eller infektion i kønsorganerne, Preterm Ruptur af Membraner (PROM), kort livmoderhals og andre.

Hos kvinder uden tidligere graviditeter eller føtale tab >16 uger, kunne screening baseret på klinisk historie (moderens raceoprindelse, alder, højde, rygestatus og undfangelsesmetode) påvise omkring 20 % af sPB. Hos kvinder med tidligere graviditeter på eller efter 16 uger fordobles detektionsraten ved at inkludere obstetrisk historie.

Risikoen for kvinder med en tidligere spontan præmatur fødsel med normal livmoderhals under graviditeten er ikke ubetydelig. Det er blevet foreslået, at der er en kontinuumrisiko afhængig af den absolutte livmoderhalslængde, mens andre forfattere viste, at den absolutte længde af livmoderhalsen over 25 mm havde ringe indflydelse på risikoen for for tidlig fødsel før 35 uger. Et posteriort studie har ikke identificeret nogen kliniske eller obstetriske risikofaktorer hos højrisikokvinder med cervikal længde større end 25 mm, som kunne hjælpe med at identificere dem, der efterfølgende vil få en spontan præmatur fødsel.

Risikoen for for tidlig fødsel er omvendt relateret til cervikal længde (CL) målt ved ultralyd. Aktuelle muligheder for håndtering af kort livmoderhals i singleton-graviditeter er: vaginalt progesteron, med bevist fordel; cervikal cerclage i højrisiko og kort cervix, og cervikal pessar.

Cervikal pessar er en silikonering med en mindre diameter, der skal monteres rundt om livmoderhalsen og en større diameter for at fastgøre enheden til bækkenbunden. Det ændrer retningen af ​​livmoderhalsen til den bageste skedevæg.

Tre randomiserede forsøg, der involverede kvinder med singleton lavrisiko-graviditeter og kort livmoderhals, gav kontroversielle resultater vedrørende virkningen af ​​cervikal pessar på frekvensen af ​​sPB før 34 uger; i et forsøg, der involverede 380 kvinder, var frekvensen af ​​dette resultat signifikant lavere med et pessar end uden pessar (6 % mod 27 %); i et andet forsøg, der involverede 108 kvinder, var der ingen signifikant effekt (henholdsvis 9,4 % mod 5,5 %), og i det største forsøg, der involverede 935 kvinder, blev der ikke fundet nogen fordele (henholdsvis 12,9 % vs. 11,3 %).

I dag håndteres højrisikopopulationer med normal livmoderhals ved overvågning af livmoderhalslængde og begrænsning af fysisk aktivitet, da progesteron ikke har en bevist fordel hos kvinder i risikogruppen på grund af tidligere historie, men normal livmoderhals.

Cervikal pessar er ikke blevet testet specifikt i højrisikopopulationer. I PECEP-studiet havde et samlet antal på 42 patienter (11 % af hver gruppe) mindst én tidligere præmatur fødsel. Forfatterne rapporterede ikke forskelle i risikoen for for tidlig fødsel før 34 uger i denne undergruppe. I Nicolaides undersøgelse havde 154 patienter tidligere fødsel før 37 uger: 70 blev behandlet med pessar og 84 med forventningsfuld behandling. Den rapporterede risiko for fødsel før 34 uger var henholdsvis 10,1 % og 19,5 %. På trods af den øgede risiko i den forventede gruppe var disse forskelle ikke signifikante (OR 0,47 (0,18-1,21) p= 0,12). I begge forsøg har de inkluderede kvinder kort livmoderhals.

Selv den gruppe af kvinder med tidligere præmatur fødsel var inkluderet i de tidligere forsøg, pessar er ikke blevet bevist i en specifik gruppe af befolkningen med tidligere for tidlig fødsel eller livmoder-cervikale faktorer. Derfor mangler der information i dette emne.