Cervical pessary for å forhindre preterm singleton fødsel i høyrisikopopulasjon

Spontan prematur fødsel (sPB) er fortsatt en ledende årsak til neonatal og spedbarnsdød og ansvarlig for neonatal morbiditet som cerebral parese. Til tross for forbedringer i neonatalomsorgen, har antallet for tidlig fødsel ikke endret seg de siste 10 årene.

Kliniske risikofaktorer for prematur fødsel inkluderer: 1) Demografiske kjennetegn som lav sosioøkonomisk status, dårlig svangerskapsomsorg, underernæring eller ekstreme alder i mors alder; 2) Atferdsfaktorer inkludert røyking, ulovlig narkotikamisbruk, alkoholforbruk eller tungt fysisk arbeid; 3) Obstetrisk historie inkludert livmormisdannelse, tidligere prematur fødsel eller prematur ruptur av membraner (PROM), tidligere cervical kirurgi, sen abort >16-17 uker; 4) Aspekter av den nåværende graviditeten som flerlinggraviditet, blødning eller infeksjon i kjønnsorganene, Preterm Rupture of Membranes (PROM), kort livmorhals og andre.

Hos kvinner uten tidligere graviditet eller fostertap >16 uker, kan screening basert på klinisk historie (mors raseopprinnelse, alder, høyde, røykestatus og unnfangelsesmetode) oppdage omtrent 20 % av sPB. Hos kvinner med tidligere svangerskap ved eller etter 16 uker dobles deteksjonsraten ved å inkludere obstetrisk historie.

Risikoen for kvinner med en tidligere spontan prematur fødsel med normal livmorhals under svangerskapet er ikke ubetydelig. Det har blitt antydet at det er en kontinuumrisiko avhengig av absolutt livmorhalslengde, mens andre forfattere viste at absolutt lengde på livmorhalsen over 25 mm hadde liten innvirkning på risikoen for prematur fødsel før 35 uker. En bakre studie har ikke identifisert noen kliniske eller obstetriske risikofaktorer hos høyrisikokvinner med livmorhalslengde større enn 25 mm som kan bidra til å identifisere de som senere vil ha en spontan prematur fødsel.

Risikoen for prematur fødsel er omvendt relatert til cervikal lengde (CL) målt ved ultralyd. Gjeldende alternativer for behandling av kort livmorhals i singleton-graviditeter er: vaginalt progesteron, med bevist fordel; cervical cerclage i høy risiko og kort cervix, og cervical pessary.

Cervical pessary er en silikonring med en mindre diameter som skal monteres rundt livmorhalsen og en større diameter for å feste enheten til bekkenbunnen. Det endrer retningen av livmorhalsen til den bakre skjedeveggen.

Tre randomiserte studier som involverte kvinner med singleton lavrisikosvangerskap og kort livmorhals ga kontroversielle resultater angående effekten av cervical pessary på frekvensen av sPB før 34 uker; i en studie, som involverte 380 kvinner, var frekvensen av dette utfallet signifikant lavere med et pessar enn uten pessar (6 % mot 27 %); i en annen studie, som involverte 108 kvinner, var det ingen signifikant effekt (henholdsvis 9,4 % vs 5,5 %) og i den største studien, som involverte 935 kvinner, ble det ikke funnet noen fordeler (henholdsvis 12,9 % vs 11,3 %).

I dag håndteres høyrisikopopulasjoner med normal livmorhals ved overvåking av livmorhalslengde og begrensning av fysisk aktivitet, ettersom progesteron ikke har en bevist fordel hos kvinner i risiko på grunn av tidligere historie, men normal livmorhals.

Cervikal pessar har ikke blitt testet spesifikt i høyrisikopopulasjoner. I PECEP-studien hadde totalt 42 pasienter (11 % av hver gruppe) minst én tidligere prematur fødsel. Forfattere rapporterte ikke forskjeller i risikoen for prematur fødsel før 34 uker i denne undergruppen. I Nicolaides studie hadde 154 pasienter tidligere fødsel før 37 uker: 70 ble behandlet med pessar og 84 med forventningsfull behandling. Rapportert risiko for fødsel før 34 uker var henholdsvis 10,1 % og 19,5 %. Til tross for økt risiko i forventningsfull gruppe, var disse forskjellene ikke signifikante (OR 0,47 (0,18-1,21) p= 0,12). I begge forsøkene har kvinner inkludert kort livmorhals.

Selv den gruppen kvinner med tidligere prematur fødsel var inkludert i de tidligere forsøkene, pessar er ikke påvist i en spesifikk befolkningsgruppe med tidligere for tidlig fødsel eller livmor-cervikale faktorer. Derfor er det mangel på informasjon i dette emnet.