Cervicaal pessarium om vroeggeboorte van eenling te voorkomen bij populaties met een hoog risico

Spontane vroeggeboorte (sPB) is nog steeds een belangrijke oorzaak van neonatale en kindersterfte en verantwoordelijk voor neonatale morbiditeit als cerebrale parese. Ondanks verbeteringen in de neonatale zorg is het aantal vroeggeboorten de afgelopen 10 jaar niet veranderd.

Klinische risicofactoren voor vroeggeboorte zijn: 1) Demografische kenmerken zoals een lage sociaaleconomische status, slechte prenatale zorg, ondervoeding of extreme leeftijd van de moeder; 2) Gedragsfactoren zoals roken, illegaal drugsgebruik, alcoholgebruik of zwaar lichamelijk werk; 3) Verloskundige voorgeschiedenis inclusief misvorming van de baarmoeder, eerdere vroeggeboorte of vroegtijdig breken van de vliezen (PROM), eerdere cervicale chirurgie, late miskraam >16-17 weken; 4) Aspecten van de huidige zwangerschap zoals meerlingzwangerschap, bloeding of infectie van de geslachtsorganen, vroegtijdige breuk van de vliezen (PROM), korte baarmoederhals en andere.

Bij nullipare vrouwen zonder eerdere zwangerschappen of foetale verliezen >16 weken, kon screening op basis van klinische geschiedenis (ras van de moeder, leeftijd, lengte, rookstatus en wijze van bevruchting) ongeveer 20% van de sPB detecteren. Bij vrouwen met eerdere zwangerschappen van 16 weken of langer wordt het opsporingspercentage verdubbeld door de verloskundige geschiedenis op te nemen.

De risico's voor vrouwen met een eerdere spontane vroeggeboorte met een normale baarmoederhals tijdens de zwangerschap zijn niet te verwaarlozen. Er is gesuggereerd dat er een continuümrisico is dat afhankelijk is van de absolute lengte van de baarmoederhals, terwijl andere auteurs aantoonden dat een absolute lengte van de baarmoederhals van meer dan 25 mm weinig invloed had op het risico van vroeggeboorte vóór 35 weken. Een posterieure studie heeft geen klinische of obstetrische risicofactoren geïdentificeerd bij vrouwen met een hoog risico met een cervicale lengte van meer dan 25 mm die zouden kunnen helpen bij het identificeren van degenen die vervolgens een spontane vroeggeboorte zullen krijgen.

Het risico op vroeggeboorte is omgekeerd evenredig met de cervicale lengte (CL) zoals gemeten door middel van echografie. Huidige opties voor de behandeling van een korte baarmoederhals bij eenlingzwangerschappen zijn: vaginaal progesteron, met bewezen voordeel; cervicale cerclage bij hoog risico en korte cervix, en cervicaal pessarium.

Cervicaal pessarium is een siliconen ring met een kleinere diameter die rond de baarmoederhals wordt aangebracht en een grotere diameter om het apparaat op de bekkenbodem te bevestigen. Het wijzigt de richting van de baarmoederhals naar de achterste vaginale wand.

Drie gerandomiseerde onderzoeken met vrouwen met een eenling-zwangerschap met een laag risico en een korte baarmoederhals leverden controversiële resultaten op met betrekking tot het effect van een cervicaal pessarium op de snelheid van sPB vóór 34 weken; in één onderzoek, waarbij 380 vrouwen betrokken waren, was het percentage van deze uitkomst significant lager met een pessarium dan zonder pessarium (6% versus 27%); in een ander onderzoek, waarbij 108 vrouwen betrokken waren, was er geen significant effect (respectievelijk 9,4% versus 5,5%) en in het grootste onderzoek, waarbij 935 vrouwen betrokken waren, werden geen voordelen gevonden (respectievelijk 12,9% versus 11,3%).

Tegenwoordig wordt een hoogrisicopopulatie met een normale cervix onder controle gehouden door bewaking van de lengte van de baarmoederhals en beperking van lichamelijke activiteit, aangezien progesteron geen bewezen voordeel heeft bij vrouwen die risico lopen vanwege een voorgeschiedenis, maar een normale cervix.

Cervicaal pessarium is niet specifiek getest bij populaties met een hoog risico. In de PECEP-studie hadden in totaal 42 patiënten (11% van elke groep) ten minste één eerdere vroeggeboorte. Auteurs rapporteerden geen verschillen in het risico op vroeggeboorte vóór 34 weken in deze subgroep. In het Nicolaides-onderzoek waren 154 patiënten vóór 37 weken eerder bevallen: 70 werden behandeld met een pessarium en 84 met een afwachtend beleid. Het gerapporteerde risico van geboorte vóór 34 weken was respectievelijk 10,1% en 19,5%. Ondanks het verhoogde risico in de verwachtingsgroep waren deze verschillen niet significant (OR 0,47 (0,18-1,21) p= 0,12). In beide onderzoeken hadden de opgenomen vrouwen een korte baarmoederhals.

Zelfs die groep vrouwen met eerdere vroeggeboorte was opgenomen in de eerdere onderzoeken, pessarium is niet bewezen in een specifieke groep van de bevolking met een voorgeschiedenis van vroeggeboorte of uteriene-cervicale factoren. Daarom is er een gebrek aan informatie in dit onderwerp.