Pessario cervicale per prevenire la nascita pretermine di un singolo nella popolazione ad alto rischio

La nascita pretermine spontanea (sPB) è ancora una delle principali cause di morte neonatale e infantile e responsabile di morbilità neonatale come la paralisi cerebrale. Nonostante i miglioramenti dell'assistenza neonatale, i tassi di parto pretermine non sono cambiati negli ultimi 10 anni.

I fattori di rischio clinico per il parto pretermine includono: 1) caratteristiche demografiche come basso status socioeconomico, scarsa assistenza prenatale, malnutrizione o età materna estrema; 2) Fattori comportamentali tra cui fumo, abuso di droghe illecite, consumo di alcol o lavoro fisico pesante; 3) Storia ostetrica inclusa malformazione uterina, precedente travaglio pretermine o rottura pretermine delle membrane (PROM), precedente intervento chirurgico cervicale, aborto spontaneo tardivo > 16-17 settimane; 4) Aspetti della gravidanza in corso come gravidanza multipla, sanguinamento o infezione del tratto genitale, rottura pretermine delle membrane (PROM), cervice corta e altri.

Nelle donne nullipare senza precedenti gravidanze o perdite fetali > 16 settimane, lo screening basato sulla storia clinica (origine razziale materna, età, altezza, abitudine al fumo e metodo di concepimento) potrebbe rilevare circa il 20% di sPB. Nelle donne con precedenti gravidanze di 16 settimane o oltre, il tasso di rilevamento è raddoppiato incorporando la storia ostetrica.

I rischi per le donne con un precedente parto pretermine spontaneo con una cervice normale in gravidanza non sono trascurabili. È stato suggerito che esiste un rischio continuo dipendente dalla lunghezza cervicale assoluta, mentre altri autori hanno dimostrato che la lunghezza assoluta della cervice superiore a 25 mm ha avuto un impatto minimo sul rischio di parto pretermine prima delle 35 settimane. Uno studio posteriore non ha identificato alcun fattore di rischio clinico o ostetrico nelle donne ad alto rischio con lunghezza cervicale superiore a 25 mm che potrebbe aiutare a identificare coloro che successivamente avranno un parto pretermine spontaneo.

Il rischio di parto pretermine è inversamente correlato alla lunghezza cervicale (CL) misurata mediante ultrasuoni. Le attuali opzioni per la gestione della cervice corta nelle gravidanze singole sono: progesterone vaginale, con comprovato beneficio; cerchiaggio cervicale in cervice corta e ad alto rischio e pessario cervicale.

Il pessario cervicale è un anello in silicone di diametro inferiore da applicare intorno alla cervice e di diametro maggiore per fissare il dispositivo al pavimento pelvico. Modifica la direzione della cervice verso la parete vaginale posteriore.

Tre studi randomizzati che hanno coinvolto donne con gravidanze singole a basso rischio e cervice corta hanno fornito risultati controversi riguardo all'effetto del pessario cervicale sul tasso di sPB prima delle 34 settimane; in uno studio, che ha coinvolto 380 donne, il tasso di questo risultato è stato significativamente inferiore con un pessario rispetto a senza pessario (6% vs 27%); in un altro studio, che ha coinvolto 108 donne, non è stato riscontrato alcun effetto significativo (rispettivamente 9,4% vs 5,5%) e nello studio più ampio, che ha coinvolto 935 donne, non sono stati riscontrati benefici (rispettivamente 12,9% vs 11,3%).

Al giorno d'oggi la popolazione ad alto rischio con cervice normale è gestita dalla sorveglianza della lunghezza cervicale e dalla limitazione dell'attività fisica, poiché il progesterone non ha un beneficio dimostrato nelle donne a rischio a causa della storia precedente ma della cervice normale.

Il pessario cervicale non è stato testato specificamente nella popolazione ad alto rischio. Nello studio PECEP un numero totale di 42 pazienti (11% di ciascun gruppo) ha avuto almeno un parto pretermine precedente. Gli autori non hanno riportato differenze nel rischio di parto pretermine prima delle 34 settimane in questo sottogruppo. Nello studio Nicolaides, 154 pazienti hanno avuto un parto precedente prima delle 37 settimane: 70 sono state trattate con pessario e 84 con gestione in attesa. Il rischio riportato di parto prima delle 34 settimane era rispettivamente del 10,1% e del 19,5%. Nonostante l'aumento del rischio nel gruppo in attesa, queste differenze non erano significative (OR 0,47 (0,18-1,21) p= 0,12). In entrambi gli studi, le donne incluse hanno la cervice corta.

Anche quel gruppo di donne con precedente parto pretermine è stato incluso negli studi precedenti, il pessario non è stato dimostrato in un gruppo specifico di popolazione con precedente storia di parto pretermine o fattori utero-cervicali. Pertanto, vi è una mancanza di informazioni in questo argomento.