Cervikální pesar k prevenci předčasného porodu singletonu u vysoce rizikové populace

Spontánní předčasný porod (sPB) je stále hlavní příčinou úmrtí novorozenců a kojenců a je odpovědný za neonatální morbiditu jako dětská mozková obrna. Navzdory zlepšení novorozenecké péče se míra předčasných porodů za posledních 10 let nezměnila.

Klinické rizikové faktory pro předčasný porod zahrnují: 1) Demografické charakteristiky, jako je nízký socioekonomický status, špatná prenatální péče, podvýživa nebo extrémy ve věku matky; 2) Behaviorální faktory včetně kouření, zneužívání nelegálních drog, konzumace alkoholu nebo těžké fyzické práce; 3) Porodnická anamnéza včetně malformace dělohy, předchozí předčasný porod nebo předčasná ruptura blan (PROM), předchozí cervikální operace, pozdní potrat >16-17 týdnů; 4) Aspekty současného těhotenství jako vícečetné těhotenství, krvácení nebo infekce genitálního traktu, předčasná ruptura membrány (PROM), krátký děložní čípek a další.

U nulipar bez předchozího těhotenství nebo bez fetálních ztrát > 16 týdnů mohl screening založený na klinické anamnéze (mateřský rasový původ, věk, výška, kouření a způsob početí) detekovat asi 20 % sPB. U žen s předchozím těhotenstvím po 16. týdnu nebo po něm je míra detekce zdvojnásobena zahrnutím porodnické anamnézy.

Nezanedbatelná jsou rizika pro ženy s předchozím spontánním předčasným porodem s normálním děložním čípkem v těhotenství. Bylo navrženo, že existuje riziko kontinua závislé na absolutní délce děložního hrdla, zatímco jiní autoři ukázali, že absolutní délka děložního hrdla nad 25 mm měla malý dopad na riziko předčasného porodu před 35. týdnem. Posteriorní studie neidentifikovala žádné klinické nebo porodnické rizikové faktory u vysoce rizikových žen s délkou děložního hrdla větší než 25 mm, které by mohly pomoci identifikovat ty, které budou mít následně spontánní předčasný porod.

Riziko předčasného porodu je nepřímo úměrné délce děložního hrdla (CL) měřené ultrazvukem. Současné možnosti léčby krátkého děložního čípku u jednočetných těhotenství jsou: vaginální progesteron s prokázaným přínosem; cervikální cerkláž u vysoce rizikového a krátkého čípku a cervikální pesar.

Cervikální pesar je silikonový kroužek s menším průměrem pro upevnění kolem děložního čípku a větším průměrem pro upevnění zařízení k pánevnímu dnu. Upravuje směr děložního čípku k zadní stěně pochvy.

Tři randomizované studie zahrnující ženy s ojedinělým těhotenstvím s nízkým rizikem a krátkým děložním čípkem poskytly kontroverzní výsledky týkající se účinku cervikálního pesaru na četnost sPB před 34. týdnem; v jedné studii, zahrnující 380 žen, byla míra tohoto výsledku významně nižší s pesarem než bez pesaru (6 % oproti 27 %); v jiné studii, zahrnující 108 žen, nebyl zjištěn žádný významný účinek (9,4 % vs. 5,5 %, v tomto pořadí) a v největší studii, zahrnující 935 žen, nebyly zjištěny žádné přínosy (12,9 % vs. 11,3 %, v uvedeném pořadí).

V současné době je vysoce riziková populace s normálním děložním čípkem řízena sledováním délky děložního hrdla a omezením fyzické aktivity, protože progesteron nemá prokázaný přínos u rizikových žen kvůli předchozí anamnéze, ale normální děložní hrdlo.

Cervikální pesar nebyl speciálně testován u vysoce rizikové populace. Ve studii PECEP mělo celkem 42 pacientek (11 % z každé skupiny) alespoň jeden předchozí předčasný porod. V této podskupině autoři neuvedli rozdíly v riziku předčasného porodu před 34. týdnem. Ve studii Nicolaides mělo 154 pacientek předchozí porod před 37. týdnem: 70 bylo léčeno pesarem a 84 pacientkami s očekávanou léčbou. Hlášené riziko porodu před 34. týdnem bylo 10,1 % a 19,5 %. Navzdory zvýšenému riziku v očekávané skupině nebyly tyto rozdíly významné (OR 0,47 (0,18-1,21) p= 0,12). V obou studiích měly ženy krátký děložní čípek.

I když byla v předchozích studiích zahrnuta skupina žen s předchozím předčasným porodem, pesar nebyl prokázán u specifické skupiny populace s předchozí anamnézou předčasného porodu nebo děložně-cervikálních faktorů. Proto je v tomto tématu nedostatek informací.