Pessário Cervical para Prevenir Nascimento Único Prematuro em População de Alto Risco

O parto prematuro espontâneo (sPB) ainda é uma das principais causas de morte neonatal e infantil e responsável pela morbidade neonatal como paralisia cerebral. Apesar das melhorias nos cuidados neonatais, as taxas de parto prematuro não mudaram nos últimos 10 anos.

Os fatores de risco clínicos para parto prematuro incluem: 1) Características demográficas, como baixo nível socioeconômico, assistência pré-natal deficiente, desnutrição ou idade materna extrema; 2) Fatores comportamentais, incluindo tabagismo, abuso de drogas ilícitas, consumo de álcool ou trabalho físico pesado; 3) História obstétrica incluindo malformação uterina, trabalho de parto prematuro anterior ou ruptura prematura de membranas (PROM), cirurgia cervical anterior, aborto tardio >16-17 semanas; 4) Aspectos da gravidez atual como gravidez múltipla, sangramento ou infecção do trato genital, Ruptura Prematura de Membranas (RUP), colo curto e outros.

Em mulheres nulíparas sem gestações anteriores ou perdas fetais >16 semanas, a triagem baseada na história clínica (origem racial materna, idade, altura, tabagismo e método de concepção) pode detectar cerca de 20% de sPB. Em mulheres com gestações anteriores de 16 semanas ou mais, a taxa de detecção é duplicada pela incorporação da história obstétrica.

Os riscos para mulheres com parto prematuro espontâneo anterior com colo do útero normal na gravidez não são desprezíveis. Foi sugerido que existe um risco contínuo dependente do comprimento absoluto do colo do útero, enquanto outros autores mostraram que o comprimento absoluto do colo do útero acima de 25 mm teve pouco impacto no risco de parto prematuro antes de 35 semanas. Um estudo posterior não identificou nenhum fator de risco clínico ou obstétrico em mulheres de alto risco com comprimento cervical maior que 25 mm que pudesse ajudar a identificar aquelas que posteriormente teriam um parto prematuro espontâneo.

O risco de parto prematuro está inversamente relacionado ao comprimento cervical (CL) medido por ultrassom. As opções atuais para o manejo do colo curto em gestações únicas são: progesterona vaginal, com benefício comprovado; cerclagem cervical em alto risco e colo curto, e pessário cervical.

O pessário cervical é um anel de silicone com diâmetro menor para ser colocado ao redor do colo do útero e diâmetro maior para fixar o dispositivo no assoalho pélvico. Modifica a direção do colo do útero para a parede vaginal posterior.

Três estudos randomizados envolvendo mulheres com gestações únicas de baixo risco e colo curto forneceram resultados controversos sobre o efeito do pessário cervical na taxa de sPB antes de 34 semanas; em um estudo, envolvendo 380 mulheres, a taxa desse resultado foi significativamente menor com pessário do que sem pessário (6% vs 27%); em outro ensaio, envolvendo 108 mulheres, não houve efeito significativo (9,4% vs 5,5%, respectivamente) e no maior ensaio, envolvendo 935 mulheres, nenhum benefício foi encontrado (12,9% vs 11,3%, respectivamente).

Atualmente, a população de alto risco com colo do útero normal é controlada pela vigilância do comprimento do colo do útero e restrição de atividade física, pois a progesterona não tem benefício comprovado em mulheres em risco devido à história anterior, mas colo do útero normal.

O pessário cervical não foi testado especificamente na população de alto risco. No estudo PECEP, um total de 42 pacientes (11% de cada grupo) teve pelo menos um parto prematuro anterior. Os autores não relataram diferenças no risco de parto prematuro antes de 34 semanas neste subgrupo. No estudo de Nicolaides, 154 pacientes tiveram parto anterior antes de 37 semanas: 70 foram tratadas com pessário e 84 com conduta expectante. O risco relatado de nascimento antes de 34 semanas foi de 10,1% e 19,5%, respectivamente. Apesar do risco aumentado no grupo de gestantes, essas diferenças não foram significativas (OR 0,47 (0,18-1,21) p= 0,12). Em ambos os ensaios, as mulheres incluídas tinham colo do útero curto.

Mesmo que o grupo de mulheres com parto prematuro anterior tenha sido incluído nos ensaios anteriores, o pessário não foi comprovado em um grupo específico de população com história prévia de parto prematuro ou fatores uterino-cervicais. Portanto, há uma falta de informação neste tópico.