Cervikal pessary för att förhindra för tidig singelfödsel i högriskpopulation

Spontan prematur födsel (sPB) är fortfarande en ledande orsak till neonatal och spädbarnsdöd och ansvarig för neonatal morbiditet som cerebral pares. Trots förbättringar av neonatalvården har antalet för tidigt födda barn inte förändrats under de senaste 10 åren.

Kliniska riskfaktorer för för tidig födsel inkluderar: 1) Demografiska egenskaper såsom låg socioekonomisk status, dålig mödravård, undernäring eller extrema i moderns ålder; 2) Beteendefaktorer inklusive rökning, olagligt drogmissbruk, alkoholkonsumtion eller tungt fysiskt arbete; 3) Obstetrisk historia inklusive livmodermissbildning, tidigare prematur förlossning eller prematur ruptur av membran (PROM), tidigare cervikal operation, sent missfall >16-17 veckor; 4) Aspekter av den aktuella graviditeten som flerbördsgraviditet, blödning eller infektion i könsorganen, Preterm Rupture of Membran (PROM), kort livmoderhals och andra.

Hos kvinnor utan tidigare graviditeter eller fosterförluster >16 veckor, kunde screening baserad på klinisk historia (moderns ras, ålder, längd, rökstatus och befruktningsmetod) upptäcka cirka 20 % av sPB. Hos kvinnor med tidigare graviditeter vid eller efter 16 veckor fördubblas upptäcktsfrekvensen genom att inkludera obstetrisk historia.

Riskerna för kvinnor med en tidigare spontan prematur födsel med normal livmoderhals under graviditeten är inte försumbara. Det har föreslagits att det finns en kontinuumrisk beroende på den absoluta livmoderhalslängden medan andra författare visade att den absoluta längden på livmoderhalsen över 25 mm hade liten inverkan på risken för för tidig födsel före 35 veckor. En bakre studie har inte identifierat några kliniska eller obstetriska riskfaktorer hos högriskkvinnor med en livmoderhalslängd över 25 mm som skulle kunna hjälpa till att identifiera dem som senare kommer att få en spontan för tidig födsel.

Risken för för tidig födsel är omvänt relaterad till cervikal längd (CL) mätt med ultraljud. Aktuella alternativ för hantering av kort livmoderhals under graviditeter med singel är: vaginalt progesteron, med bevisad fördel; cervical cerclage i hög risk och kort cervix, och cervical pessary.

Cervikal pessary är en silikonring med en mindre diameter som ska fästas runt livmoderhalsen och en större diameter för att fästa enheten vid bäckenbotten. Det ändrar riktningen av livmoderhalsen till den bakre slidväggen.

Tre randomiserade prövningar som involverade kvinnor med ensamstående lågriskgraviditeter och kort livmoderhals gav kontroversiella resultat angående effekten av livmoderhalspessar på frekvensen av sPB före 34 veckor; i en studie, som involverade 380 kvinnor, var frekvensen av detta resultat signifikant lägre med ett pessary än utan pessary (6% mot 27%); i en annan studie, som involverade 108 kvinnor, fanns ingen signifikant effekt (9,4 % respektive 5,5 %) och i den största studien, som involverade 935 kvinnor, fann man inga fördelar (12,9 % respektive 11,3 %).

Nuförtiden hanteras högriskpopulationer med normal livmoderhals genom övervakning av livmoderhalslängden och fysisk aktivitetsbegränsning, eftersom progesteron inte har en bevisad fördel för kvinnor i riskzonen på grund av tidigare historia utan normal livmoderhals.

Cervikal pessary har inte testats specifikt i högriskpopulation. I PECEP-studien hade totalt 42 patienter (11 % av varje grupp) minst en tidigare prematur födsel. Författarna rapporterade inga skillnader i risken för för tidig födsel före 34 veckor i denna undergrupp. I Nicolaides studie hade 154 patienter tidigare födsel före 37 veckor: 70 behandlades med pessar och 84 med förväntad behandling. Den rapporterade risken för födsel före 34 veckor var 10,1 % respektive 19,5 %. Trots den ökade risken i förväntansgrupp var dessa skillnader inte signifikanta (OR 0,47 (0,18-1,21) p= 0,12). I båda försöken har kvinnor som ingår kort livmoderhals.

Även den gruppen av kvinnor med tidigare prematur födsel ingick i de tidigare försöken, pessary har inte bevisats i en specifik grupp av befolkningen med tidigare historia av prematur födsel eller livmoder-cervikala faktorer. Därför finns det en brist på information i detta ämne.