Navicam en tant qu'outil de triage dans la prise en charge des patients atteints d'hémorragie digestive haute aiguë

INTRODUCTION Contexte/ justification L'hémorragie digestive haute aiguë (AUGIB) est une urgence courante. L'incidence varie de 50 à 110 pour 100 000 habitants. Chez la majorité des patients atteints d'AUGIB, les saignements sont spontanément résolutifs et s'arrêtent souvent spontanément à la présentation. Traditionnellement, les patients subissent une endoscopie précoce (dans les 24 heures) dans le but de trouver la source du saignement et si un saignement actif est observé à partir d'une lésion, un traitement hémostatique par endoscopie est alors appliqué.

Le NaviCam (ANKON) est un endoscope sans fil miniaturisé dans une capsule à usage unique. Il peut être contrôlé à distance avec le patient dans une console magnétique. L'opérateur de la NaviCam à commande magnétique est assis dans un poste de travail informatique et manipule la capsule suspendue dans un estomac rempli d'eau. Après un examen attentif de l'estomac, la capsule est ensuite autorisée à passer à travers le pylore dans le duodénum et l'intestin grêle. Le patient porte un harnais avec des capacités d'imagerie de l'intestin grêle. Chez les patients atteints d'AUGIB, NaviCam a été comparé à l'œsophago-gastro-duodénoscopie (EGD) conventionnelle dans leurs rendements diagnostiques. Il a été démontré que NaviCam détecte davantage de lésions, y compris celles de l'intestin grêle. Il existe donc plusieurs avantages théoriques à l'utilisation de NaviCam dans la prise en charge des patients atteints d'AUGIB. Premièrement, la procédure NaviCam est bien tolérée et en fait préférée par de nombreux patients. Il est pratique à administrer. Deuxièmement, NaviCam peut également examiner l'intestin grêle. Environ 20 % des patients présentant des signes manifestes d'AUGIB saignent de l'intestin grêle ou du côlon. Un examen NaviCam initial permet le triage des patients. Ceux qui présentent des lésions à faible risque peuvent sortir sans EGD ni hospitalisation. Cela représente une réduction substantielle de l'utilisation des ressources. Dans le diagnostic des lésions de l'intestin grêle, le rendement d'un examen par capsule vidéo est plus élevé à l'approche du moment du saignement index.

Objectifs L'objectif principal de l'étude est de déterminer le rendement diagnostique de NaviCam chez les patients qui présentent des signes manifestes d'AUGIB. En outre, les enquêteurs visent à déterminer si les examens NaviCam peuvent réduire l'utilisation des ressources hospitalières et à comparer l'utilisation de NaviCam comme outil de triage à l'utilisation de scores de risque tels que le Glasgow Blatchford Score (GBS). Les enquêteurs émettent l'hypothèse qu'un examen précoce par NaviCam peut permettre la sortie en toute sécurité d'un plus grand nombre de patients par rapport au SGB.

MÉTHODES Conception de l'étude Les chercheurs prévoient de mener une étude de cohorte prospective à l'hôpital Prince of Wales de Shatin. Les enquêteurs recrutent des patients qui se présentent au service des urgences avec des signes manifestes d'AUGIB (hématémèse ou méléna) et sont hémodynamiquement stables (pression artérielle systolique > 100 mmHg et pouls inférieur à 100 par minute). Les enquêteurs ont l'intention de tenir un journal de tous les patients qui se présentent avec AUGIB et sont référés pour EGD. Les enquêteurs enregistrent leur admission Glasgow Blatchford Score. Les enquêteurs excluent les patients âgés de moins de 18 ans et de plus de 80 ans, ceux qui ont des stimulateurs cardiaques permanents et d'autres implants métalliques qui empêchent les examens par résonance magnétique, ceux qui ont un dysfonctionnement pharyngé qui les rend difficiles à avaler, ceux qui ont un mauvais état de conscience avec le souci de l'aspiration et les patients connus pour présenter des risques de rétention de capsule, par ex. chirurgie gastrique antérieure, maladie inflammatoire de l'intestin, patientes incapables de fournir un consentement éclairé et femmes enceintes.

Les patients doivent jeûner pendant 6 heures. Avant l'examen, le patient ingère 400 mg de siméthicone dissous dans 100 ml d'eau pour distendre l'estomac. Il boit ensuite un supplément d'un litre d'eau 10 minutes avant l'examen. Une NaviCam activée (ANKON) est ensuite avalée avec le patient en décubitus dorsal dans la console RM. Cela permet l'examen de l'œsophage et de la jonction squamo-columnaire. Un opérateur pilote alors le robot magnétique et contrôle activement la capsule.

L'estomac est examiné selon un protocole standardisé. (Figure 3) Lorsque la capsule atteint l'estomac, la capsule est soulevée de la paroi postérieure, tournée et avancée vers le fond d'œil (A), les plans longs (B) et les gros plans (C) des régions cardiaques, puis la paroi postérieure (D), la petite et la grande courbure (E) et la paroi antérieure (F) du corps gastrique, suivies de l'angulus (G) et de l'antre (H) et enfin du pylore (I). Un examen complet de l'estomac est possible avec des patients allongés dans différentes positions.

Pour permettre le passage transpylorique de la capsule, la capsule est orientée pour obtenir une vue de face du pylore. La capsule est dirigée vers le pylore. Avec un péristaltisme actif, la capsule traverse le pylore. Si cela s'avère difficile, le patient est levé et invité à marcher librement. La capsule tombe alors dans le duodénum. Le patient est invité à porter une veste ou un harnais avec un enregistreur de données. L'examen en temps réel du duodénum est possible. L'examen de l'intestin grêle est généralement effectué après la sortie ou l'hospitalisation du patient.

Le niveau de confort du patient est enregistré sur une échelle visuelle analogique de 10 cm à la fin de l'examen.

Décision d'admission clinique La décision de sortie du patient est laissée à l'appréciation du GI de garde après examen des séquences vidéo. Les critères de sortie comprennent les ulcères gastroduodénaux Forrest IIc et III, les érosions gastro-intestinales avec un minimum de café ou un estomac propre, une hémoglobine à l'admission de 8 g/dl et un hématocrite > 0,24, un bon soutien familial. Les patients reçoivent leur congé avec des médicaments appropriés, par ex. un inhibiteur de la pompe à protons. Les personnes libérées seront invitées à rendre l'enregistreur de données le lendemain. Les patients sont ensuite examinés par un spécialiste gastro-intestinal. Les patients sont également invités à contacter le spécialiste gastro-intestinal de service à l'hôpital Prince of Wales s'ils ont des questions. En général, un patient avec un examen de la capsule qui montre du sang frais dans le tractus gastro-intestinal, des lésions avec des stigmates majeurs de saignement, des signes de varices œsophago-gastriques ou gastro-intestinales supérieures sont admis pour une prise en charge ultérieure. Les patients sous traitement anticoagulant doivent être admis pour la titration de ces médicaments. Patients atteints de maladies comorbides importantes qui nécessiteraient une stabilisation à l'hôpital.

Variables Les enquêteurs obtiennent les données démographiques des patients, les antécédents médicaux, y compris les maladies concomitantes et l'utilisation actuelle et passée de médicaments, les données biochimiques et hémodynamiques.

Les enquêteurs adoptent un schéma de rapport de pathologie standardisé pour minimiser la variabilité des rapports inter-observateurs. Les lésions focales ont été définies comme des lésions peptiques (érosions œsophagiennes, gastriques et duodénales et ulcères), des lésions vasculaires (angioectasie, varices œsophagiennes de tous grades, varices gastriques et duodénales) et du sang frais/altéré (sans source évidente). Les lésions significatives étaient celles considérées comme la cause des saignements et comprenaient les ulcères peptiques (oesophagiens, gastriques et duodénaux), les varices oesophagiennes de grade 2 au moins et les varices gastriques. En effet, le poste informatique dispose d'une fonction d'Intelligence Artificielle qui permet de diagnostiquer en temps réel les lésions observées et en plus la minutie et le pourcentage d'estomac examiné.

Tous les patients sont suivis jusqu'au jour 30 après leur inclusion dans l'étude en cours.

Les enquêteurs ont l'intention d'inscrire 100 patients consécutifs. Aucune taille d'échantillon formelle n'est calculée car il s'agit d'une étude pilote.