Navicam jako narzędzie segregacyjne w leczeniu pacjentów z ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego

WPROWADZENIE Tło/ uzasadnienie Ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (AUGIB) jest częstym stanem nagłym. Częstość występowania waha się od 50 do 110 na 100 000 mieszkańców. U większości pacjentów z AUGIB krwawienie ustępuje samoistnie i często ustępuje samoistnie po zgłoszeniu. Tradycyjnie pacjenci poddawani są wczesnej endoskopii (w ciągu 24 godzin) w celu znalezienia źródła krwawienia, a jeśli widoczne jest aktywne krwawienie ze zmiany, wówczas stosuje się endoskopowe leczenie hemostatyczne.

NaviCam (ANKON) to zminiaturyzowany bezprzewodowy endoskop w jednorazowej kapsule. Można nim sterować zdalnie z pacjentem w konsoli magnetycznej. Operator napędzanej magnetycznie kamery NaviCam siedzi na stanowisku komputerowym i manipuluje kapsułką zawieszoną w wypełnionym wodą żołądku. Po dokładnym zbadaniu żołądka kapsułkę przepuszcza się przez odźwiernik do dwunastnicy i jelita cienkiego. Pacjent nosi uprząż z możliwością obrazowania jelita cienkiego. U pacjentów z AUGIB skuteczność diagnostyczną NaviCam porównano z konwencjonalną gastroduodenoskopią przełyku (EGD). Wykazano, że NaviCam wykrywa więcej zmian, w tym te w jelicie cienkim. Istnieje zatem kilka teoretycznych zalet stosowania NaviCam w leczeniu pacjentów z AUGIB. Po pierwsze, procedura NaviCam jest dobrze tolerowana i wręcz preferowana przez wielu pacjentów. Jest wygodny w administrowaniu. Po drugie, NaviCam może dodatkowo badać jelito cienkie. Około 20% pacjentów z jawnymi objawami AUGIB krwawi z jelita cienkiego lub okrężnicy. Wstępne badanie NaviCam umożliwia segregację pacjentów. Osoby ze zmianami niskiego ryzyka mogą zostać wypisane bez EGD i hospitalizacji. Stanowią one znaczne ograniczenie wykorzystania zasobów. W diagnostyce zmian w jelicie cienkim wydajność badania z użyciem kapsuły wideo jest większa im bliżej czasu krwawienia wskaźnikowego.

Cele Głównym celem badania jest określenie wydajności diagnostycznej NaviCam u pacjentów z jawnymi objawami AUGIB. Ponadto badacze zamierzają ustalić, czy badania NaviCam mogą zmniejszyć wykorzystanie zasobów szpitalnych i porównać wykorzystanie NaviCam jako narzędzia segregacji z wykorzystaniem ocen ryzyka, takich jak Glasgow Blatchford Score (GBS). Badacze stawiają hipotezę, że wczesne badanie NaviCam może pozwolić na bezpieczne wypisanie większej liczby pacjentów w porównaniu z GBS.

METODY Projekt badania Badacze planują przeprowadzić prospektywne badanie kohortowe w Prince of Wales Hospital w Shatin. Badacze rejestrują pacjentów, którzy zgłaszają się na oddział ratunkowy z jawnymi objawami AUGIB (krwawe wymioty lub smoliste stolce) i są stabilni hemodynamicznie (skurczowe ciśnienie krwi > 100 mmHg i tętno poniżej 100 na minutę). Badacze zamierzają prowadzić rejestr wszystkich pacjentów zgłaszających się z AUGIB i kierowanych na EGD. Badacze odnotowują swoje przyjęcie Glasgow Blatchford Score. Badacze wykluczają pacjentów w wieku poniżej 18 lat i powyżej 80 lat, ze stałymi rozrusznikami serca i innymi metalowymi implantami uniemożliwiającymi badanie rezonansem magnetycznym, z dysfunkcją gardła utrudniającą połykanie, ze złym stanem świadomości z obawą aspiracją i u pacjentów, u których istnieje ryzyko zatrzymania kapsułki, np. po przebytych operacjach żołądka, nieswoistych zapaleniach jelit, pacjentkach niezdolnych do wyrażenia świadomej zgody oraz będących w ciąży.

Pacjenci muszą być na czczo przez 6 godzin. Przed badaniem pacjent przyjmuje 400 mg simetikonu rozpuszczonego w 100 ml wody w celu rozciągnięcia żołądka. Następnie pije dodatek jednego litra wody na 10 minut przed badaniem. Aktywowana kamera NaviCam (ANKON) jest następnie połykana, gdy pacjent leży na plecach w konsoli MR. Pozwala to na zbadanie przełyku i połączenia płaskonabłonkowego. Następnie operator napędza robota magnetycznego i aktywnie kontroluje kapsułę.

Żołądek bada się zgodnie ze standardowym protokołem. (Rysunek 3) Gdy kapsułka dotrze do żołądka, kapsułka jest podnoszona z tylnej ściany, obracana i przesuwana do dna oka (A), długich ujęć (B) i zbliżeń (C) obszarów serca, a następnie tylną ścianę (D), krzywiznę mniejszą i większą (E) oraz przednią ścianę (F) trzonu żołądka, następnie kąt (G) i antrum (H) i wreszcie odźwiernik (I). Pełne badanie żołądka jest możliwe u pacjentów leżących w różnych pozycjach.

Aby umożliwić przejście kapsułki przez odźwiernik, kapsułkę ustawia się tak, aby uzyskać widok odźwiernika en face. Kapsułka jest skierowana w stronę odźwiernika. Przy aktywnej perystaltyce kapsułka przechodzi przez odźwiernik. Jeśli okaże się to trudne, pacjent wstaje i prosi o swobodne chodzenie. Następnie kapsułka wpada do dwunastnicy. Pacjent otrzymuje polecenie założenia kurtki lub uprzęży z rejestratorem danych. Możliwe jest badanie dwunastnicy w czasie rzeczywistym. Badanie jelita cienkiego kończy się zwykle po wypisaniu pacjenta ze szpitala lub hospitalizacji.

Poziom komfortu pacjenta jest rejestrowany na 10 cm wizualnej skali analogowej na koniec badania.

Decyzja o przyjęciu do kliniki Decyzję o wypisaniu pacjenta pozostawia się uznaniu dyżurnego specjalisty IG po zapoznaniu się z sekwencjami wideo. Kryteria do wypisu to choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Forresta IIc i III, nadżerki przewodu pokarmowego wraz z minimalną ilością kawy lub czysty żołądek, stężenie hemoglobiny przy przyjęciu 8 g/dl i hematokryt > 0,24, dobre wsparcie rodziny. Pacjenci wypisywani są na odpowiednich lekach, m.in. inhibitor pompy protonowej. Osoby zwolnione zostaną poproszone o zwrot rejestratora następnego dnia. Pacjenci są następnie oceniani przez specjalistę ds. przewodu pokarmowego. Pacjenci są również poinstruowani, aby w razie jakichkolwiek pytań kontaktowali się z dyżurującym specjalistą ds. przewodu pokarmowego w szpitalu Prince of Wales. Na ogół do dalszego postępowania kierowany jest pacjent, u którego w badaniu kapsułkowym stwierdza się świeżą krew w przewodzie pokarmowym, zmiany z dużymi znamionami krwawienia, żylaki przełykowo-żołądkowe lub górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pacjenci w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego wymagają przyjęcia w celu dostosowania dawki tych leków. Pacjenci z istotnymi chorobami współistniejącymi wymagającymi stabilizacji w szpitalu.

Zmienne Badacze uzyskują dane demograficzne pacjentów, historię medyczną, w tym współistniejące choroby oraz aktualne i przeszłe zażywanie narkotyków, dane biochemiczne i hemodynamiczne.

Badacze przyjmują znormalizowany schemat zgłaszania patologii, aby zminimalizować zmienność zgłaszania między obserwatorami. Zmiany ogniskowe zdefiniowano jako zmiany trawienne (nadżerki i owrzodzenia przełyku, żołądka i dwunastnicy), zmiany naczyniowe (angioektazja, żylaki przełyku wszystkich stopni, żylaki żołądka i dwunastnicy) oraz świeża/zmieniona krew (bez oczywistego źródła). Istotnymi zmianami były te, które uważano za przyczynę krwawienia i obejmowały wrzody trawienne (przełyku, żołądka i dwunastnicy), żylaki przełyku co najmniej stopnia 2 i żylaki żołądka. Stanowisko komputerowe posiada funkcję sztucznej inteligencji, która umożliwia diagnozę w czasie rzeczywistym obserwowanych zmian chorobowych, a ponadto szczegółowość i procent przebadanego żołądka.

Wszyscy pacjenci są obserwowani do dnia 30 po włączeniu do bieżącego badania.

Badacze zamierzają zarejestrować 100 kolejnych pacjentów. Nie oblicza się formalnej wielkości próby, ponieważ jest to badanie pilotażowe.