Navicam come strumento di triage nella gestione dei pazienti con emorragia acuta del tratto gastrointestinale superiore

INTRODUZIONE Contesto/ razionale L'emorragia acuta del tratto gastrointestinale superiore (AUGIB) è un'emergenza comune. L'incidenza varia da 50 a 110 per 100.000 abitanti. Nella maggior parte dei pazienti con AUGIB, il sanguinamento è autolimitante e spesso si è interrotto spontaneamente alla presentazione. Tradizionalmente i pazienti vengono sottoposti a endoscopia precoce (entro 24 ore) allo scopo di trovare la fonte del sanguinamento e se si osserva sanguinamento attivo da una lesione, viene quindi applicato il trattamento emostatico endoscopico.

Il NaviCam (ANKON) è un endoscopio wireless miniaturizzato in una capsula monouso. Può essere controllato a distanza con il paziente in una console magnetica. L'operatore della NaviCam a guida magnetica siede in una postazione di lavoro del computer e manipola la capsula sospesa in uno stomaco pieno d'acqua. Dopo un attento esame dello stomaco, la capsula viene quindi lasciata passare attraverso il piloro nel duodeno e nell'intestino tenue. Il paziente indossa un'imbracatura con capacità di imaging dell'intestino tenue. Nei pazienti con AUGIB, NaviCam è stato confrontato con l'esofago-gastro-duodenoscopia convenzionale (EGD) nelle loro rese diagnostiche. È stato dimostrato che NaviCam rileva più lesioni, comprese quelle nell'intestino tenue. Ci sono quindi diversi vantaggi teorici nell'uso di NaviCam nella gestione dei pazienti con AUGIB. Innanzitutto, la procedura NaviCam è ben tollerata e di fatto preferita da molti pazienti. È conveniente da amministrare. In secondo luogo, NaviCam può anche esaminare l'intestino tenue. Circa il 20% dei pazienti con segni evidenti di AUGIB sanguina dall'intestino tenue o dal colon. Un esame NaviCam iniziale consente il triage dei pazienti. Quelli con lesioni a basso rischio possono essere dimessi senza EGD e ricovero ospedaliero. Questi rappresentano una sostanziale riduzione dell'utilizzo delle risorse. Nella diagnosi delle lesioni dell'intestino tenue, la resa di un esame con capsula video è maggiore in prossimità del momento del sanguinamento indice.

Obiettivi L'obiettivo primario dello studio è determinare la resa diagnostica di NaviCam in pazienti che presentano segni evidenti di AUGIB. Inoltre, gli investigatori mirano a determinare se gli esami NaviCam possono ridurre l'utilizzo delle risorse ospedaliere e confrontare l'uso di NaviCam come strumento di triage con l'uso di punteggi di rischio come il Glasgow Blatchford Score (GBS). Gli investigatori ipotizzano che l'esame precoce di NaviCam possa consentire la dimissione sicura di più pazienti rispetto al GBS.

METODI Disegno dello studio I ricercatori intendono condurre uno studio prospettico di coorte presso il Prince of Wales Hospital, Shatin. Gli investigatori arruolano pazienti che si presentano al pronto soccorso con segni evidenti di AUGIB (ematemesi o melena) e sono emodinamicamente stabili (pressione arteriosa sistolica> 100 mmHg e polso inferiore a 100 al minuto). Gli investigatori intendono tenere un registro di tutti i pazienti che si presentano con AUGIB e vengono indirizzati per EGD. Gli investigatori registrano la loro ammissione Glasgow Blatchford Score. Gli investigatori escludono i pazienti di età inferiore ai 18 anni e superiore a 80 anni, quelli con pacemaker permanenti e altri impianti metallici che precludono gli esami di risonanza magnetica, quelli con disfunzione faringea che li rende difficili da deglutire, quelli con uno stato di coscienza scadente con la preoccupazione di aspirazione e pazienti noti per avere rischi di ritenzione della capsula, ad es. pregressi interventi chirurgici gastrici, malattie infiammatorie intestinali, pazienti che non sono in grado di fornire un consenso informato e quelli in gravidanza.

I pazienti sono tenuti a digiunare per 6 ore. Prima dell'esame, il paziente ingerisce 400 mg di simeticone sciolti in 100 ml di acqua per distendere lo stomaco. Quindi beve un'aggiunta di un litro d'acqua 10 minuti prima dell'esame. Una NaviCam attivata (ANKON) viene quindi deglutita con il paziente in posizione supina nella console RM. Ciò consente l'esame dell'esofago e della giunzione squamo-colonnare. Un operatore guida quindi il robot magnetico e controlla attivamente la capsula.

Lo stomaco viene esaminato secondo un protocollo standardizzato. (Figura 3) Quando la capsula raggiunge lo stomaco, la capsula viene sollevata dalla parete posteriore, ruotata e fatta avanzare verso il fondo (A), inquadrature lunghe (B) e primi piani (C) delle regioni cardiache, e poi la parete posteriore (D), la curvatura minore e maggiore (E) e la parete anteriore (F) del corpo gastrico, seguite dall'angolo (G) e dall'antro (H) e infine dal piloro (I). L'esame completo dello stomaco è possibile con pazienti che giacciono in posizioni diverse.

Per consentire il passaggio transpilorico della capsula, la capsula è orientata per ottenere una vista frontale del piloro. La capsula è diretta verso il piloro. Con la peristalsi attiva, la capsula attraversa il piloro. Se ciò risulta difficile, il paziente viene alzato in piedi e gli viene chiesto di camminare liberamente. La capsula poi cade nel duodeno. Il paziente viene istruito a indossare una giacca o un'imbracatura con un registratore di dati. È possibile l'esame in tempo reale del duodeno. L'esame dell'intestino tenue viene completato di solito dopo che il paziente è stato dimesso o ricoverato in ospedale.

Il livello di comfort del paziente viene registrato su una scala analogica visiva di 10 cm al termine dell'esame.

Decisione sui ricoveri clinici La decisione di dimettere il paziente è lasciata alla discrezione dello specialista gastrointestinale di turno previa revisione delle sequenze video. I criteri per la dimissione includono ulcere gastroduodenali di Forrest IIc e III, erosioni gastrointestinali insieme a quantità minime di caffè o stomaco pulito, emoglobina di ammissione di 8 g/dl ed ematocrito > 0,24, buon supporto familiare. I pazienti vengono dimessi con farmaci appropriati, ad es. un inibitore della pompa protonica. Ai dimessi verrà chiesto di restituire il registratore dati il ​​giorno successivo. I pazienti vengono quindi esaminati da uno specialista gastrointestinale. I pazienti sono inoltre istruiti a contattare lo specialista gastrointestinale in servizio presso il Prince of Wales Hospital in caso di domande. In generale, un paziente con un esame della capsula che mostra sangue fresco nel tratto gastrointestinale, lesioni con stigmate importanti di sanguinamento, evidenza di varici esofago-gastrica o del tratto gastrointestinale superiore è ammesso per ulteriore gestione. I pazienti in terapia anticoagulante devono essere ricoverati per la titolazione di questi farmaci. Pazienti con significative comorbidità che richiederebbero una stabilizzazione ospedaliera.

Variabili Gli investigatori ottengono i dati demografici dei pazienti, la storia medica comprese le malattie concomitanti e l'uso di droghe attuale e passato, i dati biochimici ed emodinamici.

Gli investigatori adottano uno schema di segnalazione della patologia standardizzato per ridurre al minimo la variabilità della segnalazione tra osservatori. Le lesioni focali sono state definite come lesioni peptiche (erosioni esofagee, gastriche e duodenali e ulcere), lesioni vascolari (angioectasie, varici esofagee di tutti i gradi, varici gastriche e duodenali) e sangue fresco/alterato (senza una fonte evidente). Le lesioni significative erano quelle considerate causa di sanguinamento e includevano ulcere peptiche (esofagee, gastriche e duodenali), varici esofagee di almeno grado 2 e varici gastriche. La postazione computer dispone infatti di una funzione di Intelligenza Artificiale che consente la diagnosi in tempo reale delle lesioni osservate e in aggiunta la completezza e la percentuale di stomaco esaminato.

Tutti i pazienti vengono seguiti fino al giorno 30 dopo l'inclusione nello studio in corso.

Gli investigatori intendono arruolare 100 pazienti consecutivi. Non viene calcolata alcuna dimensione formale del campione poiché questo è considerato uno studio pilota.