Navicam som et triageverktøy i behandlingen av pasienter med akutt øvre gastrointestinal blødning

INNLEDNING Bakgrunn/ begrunnelse Akutt øvre gastrointestinal blødning (AUGIB) er en vanlig nødsituasjon. Forekomsten varierer fra 50 til 110 per 100 000 innbyggere. Hos de fleste pasienter med AUGIB er blødningen selvbegrensende og har ofte stoppet spontant ved presentasjon. Tradisjonelt gjennomgår pasienter tidlig endoskopi (innen 24 timer) for å finne kilden til blødning, og hvis det sees aktiv blødning fra en lesjon, blir endoskopisk hemostatisk behandling brukt.

NaviCam (ANKON) er et miniatyrisert trådløst endoskop i en engangskapsel. Den kan fjernstyres med pasienten i en magnetisk konsoll. Operatøren til det magnetisk drevne NaviCam sitter i en datamaskinarbeidsstasjon og manipulerer kapselen suspendert i en vannfylt mage. Etter nøye undersøkelse av magen får kapselen deretter passere gjennom pylorus inn i tolvfingertarmen og tynntarmen. Pasienten har på seg sele med funksjoner for avbildning av tynntarm. Hos pasienter med AUGIB har NaviCam blitt sammenlignet med konvensjonell esophago-gastro-duodenoskopi (EGD) i deres diagnostiske utbytter. NaviCam har vist seg å oppdage flere lesjoner, inkludert de i tynntarmen. Det er derfor flere teoretiske fordeler ved bruk av NaviCam i behandlingen av pasienter med AUGIB. For det første tolereres NaviCam-prosedyren godt og foretrekkes faktisk av mange pasienter. Det er praktisk å administrere. For det andre kan NaviCam i tillegg undersøke tynntarm. Omtrent 20 % av pasientene med tydelige tegn på AUGIB blør fra tynntarm eller tykktarm. En innledende NaviCam-undersøkelse tillater triaging av pasienter. De med lavrisikolesjoner kan skrives ut uten EGD og sykehusinnleggelse. Disse representerer en betydelig reduksjon i ressursutnyttelsen. Ved diagnostisering av tynntarmslesjoner er utbyttet fra en videokapselundersøkelse høyere nærmere tidspunktet for indeksblødning.

Mål Hovedmålet med studien er å bestemme det diagnostiske utbyttet av NaviCam hos pasienter som viser seg med tydelige tegn på AUGIB. I tillegg har etterforskerne som mål å finne ut om NaviCam-undersøkelser kan redusere ressursutnyttelsen på sykehus og sammenligne bruken av NaviCam som et triage-verktøy med bruken av risikoskåre som Glasgow Blatchford Score (GBS). Etterforskerne antar at tidlig NaviCam-undersøkelse kan tillate sikker utskrivning av flere pasienter sammenlignet med GBS.

METODER Studiedesign Etterforskerne planlegger å gjennomføre en prospektiv kohortstudie ved Prince of Wales Hospital, Shatin. Etterforskerne registrerer pasienter som møter til akuttmottaket med tydelige tegn på AUGIB (hematemese eller melena) og som er hemodynamisk stabile (systolisk blodtrykk > 100 mmHg og puls mindre enn 100 per minutt). Etterforskerne har til hensikt å føre en logg over alle pasienter som har AUGIB og som blir henvist til EGD. Etterforskerne registrerer deres opptak Glasgow Blatchford Score. Etterforskerne ekskluderer pasienter som er under 18 år og over 80 år, de med permanente pacemakere og andre metalliske implantater som utelukker magnetisk resonansundersøkelser, de med svelgdysfunksjon som gjør dem vanskelige å svelge, de med dårlig bevisst tilstand med bekymring for aspirasjon og pasienter kjent for å ha risiko for kapselretensjon, f.eks. tidligere gastrisk kirurgi, inflammatorisk tarmsykdom, pasienter som ikke er i stand til å gi et informert samtykke og de som er gravide.

Pasienter må faste i 6 timer. Før undersøkelsen får pasienten i seg 400 mg simetikon oppløst i 100 ml vann for å utvide magen. Deretter drikker han tilsett en liter vann 10 minutter før undersøkelsen. Et aktivert NaviCam (ANKON) svelges deretter med pasienten i ryggleie i MR-konsollen. Dette tillater undersøkelse av spiserøret og squamo-søylekrysset. En operatør driver deretter den magnetiske roboten og kontrollerer aktivt kapselen.

Magen undersøkes etter en standardisert protokoll. (Figur 3) Når kapselen når magen, løftes kapselen bort fra bakveggen, roteres og føres frem til fundus (A), langskudd (B) og nærbilder (C) av hjerteregionene, og deretter bakveggen (D), den mindre og større krumningen (E) og den fremre veggen (F) av magekroppen, etterfulgt av angulus (G) og antrum (H) og til slutt pylorus (I). Full undersøkelse av magen er mulig med pasienter som ligger i forskjellige stillinger.

For å muliggjøre transpylorisk passasje av kapselen, er kapselen orientert for å få et frontbilde av pylorus. Kapselen er rettet mot pylorus. Med aktiv peristaltikk går kapselen over pylorus. Hvis dette viser seg vanskelig, reises pasienten opp og blir bedt om å gå fritt. Kapselen faller deretter ned i tolvfingertarmen. Pasienten instrueres om å bruke jakke eller sele med dataopptaker. Sanntidsundersøkelse av tolvfingertarmen er mulig. Tynntarmundersøkelsen fullføres vanligvis etter at pasienten er utskrevet eller innlagt på sykehus.

Pasientens komfortnivå registreres over en 10 cm visuell analog skala ved slutten av undersøkelsen.

Beslutning om kliniske innleggelser Beslutningen om å skrive ut pasienten overlates til vakthavende GI-spesialist etter gjennomgang av videosekvensene. Kriterier for utskrivning inkluderer Forrest IIc og III gastroduodenale sår, GI erosjoner sammen med minimalt med kaffematerialer eller ren mage, inntakshemoglobin på 8 g/dl og hematokrit > 0,24, god familiestøtte. Pasienter skrives ut på passende medisiner f.eks. en protonpumpehemmer. De utskrevet vil bli bedt om å returnere dataopptakeren neste dag. Pasientene blir deretter gjennomgått av en GI-spesialist. Pasienter blir også bedt om å kontakte vakthavende GI-spesialist ved Prince of Wales Hospital dersom de har spørsmål. Generelt er en pasient med en kapselundersøkelse som viser friskt blod i GI-kanalen, lesjoner med store stigmata av blødning, tegn på esophago-gastriske eller øvre GI-varicer innlagt for videre behandling. Pasienter på antikoagulasjonsbehandling må legges inn for titrering av disse legemidlene. Pasienter med betydelige komorbide sykdommer som vil kreve stabilisering på sykehus.

Variabler Etterforskerne innhenter pasientenes demografiske data, medisinsk historie inkludert samtidige sykdommer og nåværende og tidligere medikamentbruk, biokjemiske og hemodynamiske data.

Etterforskerne vedtar et standardisert patologirapporteringsskjema for å minimere interobservatørrapporteringsvariabilitet. Fokale lesjoner ble definert som peptiske lesjoner (esophageal, gastrisk og duodenal erosjon og sår), vaskulære lesjoner (angioektasi, esophageal varices av alle grader, gastriske og duodenal varices) og friskt/endret blod (uten en åpenbar kilde). Signifikante lesjoner var de som ble ansett for å være årsaken til blødning og inkluderte magesår (esophageal, gastrisk og duodenal), esophageal varicer av minst grad 2 og gastriske varicer. Datastasjonen har faktisk en kunstig intelligens-funksjon som muliggjør sanntidsdiagnose av observerte lesjoner og i tillegg grundigheten og prosentandelen av magen som undersøkes.

Alle pasienter følges opp til dag 30 etter inkludering i den nåværende studien.

Etterforskerne har til hensikt å registrere 100 påfølgende pasienter. Det er ikke beregnet noen formell utvalgsstørrelse da dette regnes som en pilotstudie.