Navicam som ett triageverktyg vid behandling av patienter med akuta övre gastrointestinala blödningar

INTRODUKTION Bakgrund/motiv Akut övre gastrointestinal blödning (AUGIB) är en vanlig nödsituation. Incidensen varierar från 50 till 110 per 100 000 invånare. Hos majoriteten av patienterna med AUGIB är blödningen självbegränsande och har ofta upphört spontant vid uppkomsten. Traditionellt genomgår patienter tidig endoskopi (inom 24 timmar) i syfte att hitta källan till blödning och om aktiv blödning ses från en lesion, appliceras sedan endoskopisk hemostatisk behandling.

NaviCam (ANKON) är ett miniatyriserat trådlöst endoskop i en engångskapsel. Den kan fjärrstyras med patienten i en magnetisk konsol. Operatören till den magnetiskt drivna NaviCam sitter i en datorarbetsstation och manipulerar kapseln upphängd i en vattenfylld mage. Efter noggrann undersökning av magen får kapseln sedan passera genom pylorus in i tolvfingertarmen och tunntarmen. Patienten bär sele med tunntarmsavbildningsförmåga. Hos patienter med AUGIB har NaviCam jämförts med konventionell esofago-gastro-duodenoskopi (EGD) i deras diagnostiska utbyten. NaviCam har visat sig upptäcka fler lesioner inklusive de i tunntarmen. Det finns därför flera teoretiska fördelar med användningen av NaviCam vid behandling av patienter med AUGIB. För det första tolereras NaviCam-proceduren väl och föredras faktiskt av många patienter. Det är bekvämt att administrera. För det andra kan NaviCam dessutom undersöka tunntarmen. Cirka 20 % av patienterna med tydliga tecken på AUGIB blöder från tunntarmen eller tjocktarmen. En första NaviCam-undersökning möjliggör triaging av patienter. De med lågriskskador kan skrivas ut utan EGD och sjukhusinläggning. Dessa innebär en betydande minskning av resursutnyttjandet. Vid diagnos av tunntarmsskador är utbytet från en videokapselundersökning högre närmare tidpunkten för indexblödning.

Mål Det primära syftet med studien är att fastställa det diagnostiska utbytet av NaviCam hos patienter som uppvisar tydliga tecken på AUGIB. Dessutom syftar utredarna till att avgöra om NaviCam-undersökningar kan minska sjukhusets resursutnyttjande och jämföra användningen av NaviCam som ett triageverktyg med användningen av riskpoäng som Glasgow Blatchford Score (GBS). Utredarna antar att tidig NaviCam-undersökning kan möjliggöra säker utskrivning av fler patienter jämfört med GBS.

METODER Studiedesign Utredarna planerar att genomföra en prospektiv kohortstudie vid Prince of Wales Hospital, Shatin. Utredarna registrerar patienter som kommer till akutmottagningen med tydliga tecken på AUGIB (hematemes eller melena) och som är hemodynamiskt stabila (systoliskt blodtryck > 100 mmHg och puls mindre än 100 per minut). Utredarna avser att föra en logg över alla patienter som har AUGIB och som remitteras för EGD. Utredarna registrerar sin antagning Glasgow Blatchford Score. Utredarna utesluter patienter som är under 18 år och över 80 år, de med permanent pacemaker och andra metalliska implantat som utesluter magnetiska resonansundersökningar, de med svalgdysfunktion som gör dem svåra att svälja, de med dåligt medvetande tillstånd med oro för aspiration och patienter som är kända för att ha risker för kapselretention t.ex. tidigare gastrisk operation, inflammatorisk tarmsjukdom, patienter som inte kan ge ett informerat samtycke och de som är gravida.

Patienterna måste fasta i 6 timmar. Före undersökningen får patienten i sig 400 mg simetikon löst i 100 ml vatten för att tänja ut magen. Han dricker sedan en tillsats av en liter vatten 10 minuter före undersökningen. En aktiverad NaviCam (ANKON) sväljs sedan med patienten i ryggläge i MR-konsolen. Detta möjliggör undersökning av matstrupen och squamo-kolonnövergången. En operatör driver sedan den magnetiska roboten och styr aktivt kapseln.

Magen undersöks enligt ett standardiserat protokoll. (Figur 3) När kapseln når magsäcken lyfts kapseln bort från den bakre väggen, roteras och förs fram till ögonbotten (A), långa bilder (B) och närbilder (C) av hjärtregionerna, och sedan den bakre väggen (D), den mindre och större krökningen (E) och den främre väggen (F) av magkroppen, följt av angulus (G) och antrum (H) och slutligen pylorus (I). Fullständig undersökning av magen är möjlig med patienter som ligger i olika positioner.

För att möjliggöra transpylorisk passage av kapseln, är kapseln orienterad för att erhålla en frontvy av pylorus. Kapseln är riktad mot pylorus. Med aktiv peristaltik går kapseln tvärs över pylorus. Om detta visar sig vara svårt, ställs patienten upp och uppmanas att gå fritt. Kapseln faller sedan ner i tolvfingertarmen. Patienten instrueras att bära en jacka eller sele med en datainspelare. Realtidsundersökning av tolvfingertarmen är möjlig. Tunntarmsundersökningen slutförs vanligtvis efter att patienten skrivits ut eller lagts in på sjukhus.

Patientens komfortnivå registreras över en 10 cm visuell analog skala i slutet av undersökningen.

Beslut om klinisk intagning Beslutet att skriva ut patienten överlåts till den jourhavande GI-specialisten efter genomgång av videosekvenserna. Kriterier för utskrivning inkluderar Forrest IIc och III gastroduodenalsår, GI-erosioner tillsammans med minimalt med kaffematerial eller ren mage, intagningshemoglobin på 8 g/dl och hematokrit > 0,24, bra familjestöd. Patienter skrivs ut på lämpliga mediciner t.ex. en protonpumpshämmare. De utskrivna kommer att bli ombedda att lämna tillbaka datainspelaren nästa dag. Patienterna granskas sedan av en GI-specialist. Patienterna uppmanas också att kontakta den jourhavande GI-specialisten på Prince of Wales Hospital om de har några frågor. I allmänhet tas en patient med en kapselundersökning som visar färskt blod i mag-tarmkanalen, lesioner med större stigmata av blödning, tecken på esofago-gastriska eller övre GI-varicer in för vidare behandling. Patienter på antikoagulationsbehandling måste läggas in för titrering av dessa läkemedel. Patienter med betydande komorbida sjukdomar som skulle kräva stabilisering på sjukhus.

Variabler Utredarna får patienternas demografiska data, medicinsk historia inklusive samtidiga sjukdomar och nuvarande och tidigare droganvändning, biokemiska och hemodynamiska data.

Utredarna antar ett standardiserat patologirapporteringsschema för att minimera interobservatörsrapporteringsvariabilitet. Fokala lesioner definierades som peptiska lesioner (erosioner i matstrupen, mag- och tolvfingertarmen samt sår), vaskulära lesioner (angioektasi, matstrupsvaricer av alla kvaliteter, mag- och duodenalvaricer) och färskt/förändrat blod (utan en uppenbar källa). Signifikanta lesioner var de som ansågs vara orsaken till blödning och inkluderade magsår (esofagus-, mag- och tolvfingertarmen), esofagusvaricer av minst grad 2 och gastriska varicer. Faktum är att datorstationen har en artificiell intelligensfunktion som möjliggör realtidsdiagnos av observerade lesioner och dessutom noggrannhet och procentandel av undersökt magsäck.

Alla patienter följs upp till dag 30 efter inkludering i den aktuella studien.

Utredarna har för avsikt att registrera 100 patienter i följd. Ingen formell urvalsstorlek beräknas eftersom detta anses vara en pilotstudie.