Navicam als Triage-Tool bei der Behandlung von Patienten mit akuter oberer gastrointestinaler Blutung

EINFÜHRUNG Hintergrund/Begründung Akute Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt (AUGIB) sind ein häufiger Notfall. Die Inzidenz variiert zwischen 50 und 110 pro 100.000 Einwohner. Bei der Mehrzahl der Patienten mit AUGIB ist die Blutung selbstlimitierend und stoppt oft spontan bei Vorstellung. Traditionell werden die Patienten einer frühen Endoskopie (innerhalb von 24 Stunden) unterzogen, um die Blutungsquelle zu finden, und wenn eine aktive Blutung aus einer Läsion zu sehen ist, wird dann eine endoskopische hämostatische Behandlung angewendet.

Die NaviCam (ANKON) ist ein miniaturisiertes drahtloses Endoskop in einer Einwegkapsel. Es kann mit dem Patienten in einer magnetischen Konsole ferngesteuert werden. Der Bediener der magnetbetriebenen NaviCam sitzt an einem Computerarbeitsplatz und manipuliert die in einem mit Wasser gefüllten Magen schwebende Kapsel. Nach sorgfältiger Untersuchung des Magens lässt man die Kapsel dann durch den Pylorus in den Zwölffingerdarm und den Dünndarm passieren. Der Patient trägt einen Gurt mit Dünndarm-Bildgebungsfunktionen. Bei Patienten mit AUGIB wurde die NaviCam hinsichtlich ihrer diagnostischen Ergebnisse mit der konventionellen Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (EGD) verglichen. Es hat sich gezeigt, dass NaviCam mehr Läsionen erkennt, einschließlich solcher im Dünndarm. Es gibt daher mehrere theoretische Vorteile für die Verwendung von NaviCam bei der Behandlung von Patienten mit AUGIB. Erstens wird das NaviCam-Verfahren gut vertragen und von vielen Patienten sogar bevorzugt. Es ist bequem zu verwalten. Zweitens kann die NaviCam zusätzlich den Dünndarm untersuchen. Etwa 20 % der Patienten mit offensichtlichen Anzeichen von AUGIB bluten aus dem Dünndarm oder Dickdarm. Eine anfängliche NaviCam-Untersuchung ermöglicht die Triagierung von Patienten. Diejenigen mit Läsionen mit geringem Risiko können ohne EGD und Krankenhauseinweisung entlassen werden. Diese stellen eine erhebliche Reduzierung der Ressourcennutzung dar. Bei der Diagnose von Dünndarmläsionen ist die Ausbeute einer Videokapseluntersuchung näher am Zeitpunkt der Indexblutung höher.

Ziele Das primäre Ziel der Studie ist die Bestimmung der diagnostischen Ausbeute der NaviCam bei Patienten mit offensichtlichen Anzeichen von AUGIB. Darüber hinaus wollen die Forscher feststellen, ob NaviCam-Untersuchungen die Krankenhausressourcennutzung reduzieren können, und die Verwendung von NaviCam als Triage-Tool mit der Verwendung von Risikowerten wie dem Glasgow Blatchford Score (GBS) vergleichen. Die Forscher gehen davon aus, dass eine frühzeitige NaviCam-Untersuchung im Vergleich zu GBS eine sichere Entlassung von mehr Patienten ermöglichen kann.

METHODEN Studiendesign Die Forscher planen die Durchführung einer prospektiven Kohortenstudie am Prince of Wales Hospital, Shatin. Die Prüfärzte nehmen Patienten auf, die sich mit offensichtlichen Anzeichen von AUGIB (Hämatemesis oder Meläna) in der Unfall- und Notaufnahme vorstellen und hämodynamisch stabil sind (systolischer Blutdruck > 100 mmHg und Puls weniger als 100 pro Minute). Die Prüfärzte beabsichtigen, ein Protokoll aller Patienten zu führen, die sich mit AUGIB vorstellen und zur EGD überwiesen werden. Die Ermittler notieren ihre Aufnahme Glasgow Blatchford Score. Die Ermittler schließen Patienten unter 18 und über 80 Jahren aus, solche mit permanenten Herzschrittmachern und anderen metallischen Implantaten, die Magnetresonanzuntersuchungen ausschließen, solche mit Rachenfunktionsstörungen, die das Schlucken erschweren, solche mit schlechtem Bewusstseinszustand Aspiration und Patienten mit bekanntem Risiko einer Kapselretention, z. frühere Magenoperationen, entzündliche Darmerkrankungen, Patienten, die nicht in der Lage sind, eine Einverständniserklärung abzugeben, und solche in der Schwangerschaft.

Die Patienten müssen 6 Stunden lang fasten. Vor der Untersuchung nimmt der Patient 400 mg Simethicon gelöst in 100 ml Wasser ein, um den Magen aufzublähen. Anschließend trinkt er 10 Minuten vor der Untersuchung zusätzlich einen Liter Wasser. Anschließend wird eine aktivierte NaviCam (ANKON) in Rückenlage des Patienten in der MR-Konsole geschluckt. Dies ermöglicht die Untersuchung des Ösophagus und des plattenepithelialen Übergangs. Ein Bediener fährt dann den magnetischen Roboter und steuert aktiv die Kapsel.

Der Magen wird nach einem standardisierten Protokoll untersucht. (Abbildung 3) Wenn die Kapsel den Magen erreicht, wird die Kapsel von der hinteren Wand abgehoben, gedreht und zum Fundus vorgeschoben (A), lange Aufnahmen (B) und Nahaufnahmen (C) der Herzregionen, und dann die hintere Wand (D), die kleinere und größere Krümmung (E) und die vordere Wand (F) des Magenkörpers, gefolgt von Angulus (G) und Antrum (H) und schließlich dem Pylorus (I). Eine vollständige Untersuchung des Magens ist bei Patienten in verschiedenen Lagen möglich.

Um eine transpylorische Passage der Kapsel zu ermöglichen, wird die Kapsel so orientiert, dass eine En-Face-Ansicht des Pylorus erhalten wird. Die Kapsel ist auf den Pylorus gerichtet. Bei aktiver Peristaltik quert die Kapsel den Pylorus. Wenn dies schwierig ist, wird der Patient aufgerichtet und gebeten, frei zu gehen. Die Kapsel fällt dann in den Zwölffingerdarm. Der Patient wird angewiesen, eine Jacke oder einen Gurt mit einem Datenrekorder zu tragen. Eine Echtzeituntersuchung des Zwölffingerdarms ist möglich. Die Dünndarmuntersuchung wird in der Regel nach Entlassung oder Krankenhausaufenthalt des Patienten abgeschlossen.

Am Ende der Untersuchung wird der Komfort des Patienten über eine visuelle Analogskala von 10 cm erfasst.

Entscheidung über die klinische Aufnahme Die Entscheidung über die Entlassung des Patienten liegt im Ermessen des diensthabenden GI-Spezialisten nach Sichtung der Videosequenzen. Zu den Entlassungskriterien gehören gastroduodenale Forrest-IIc- und -III-Geschwüre, GI-Erosionen zusammen mit minimalen Kaffeematerialien oder einem sauberen Magen, Aufnahme-Hämoglobin von 8 g/dl und Hämatokrit > 0,24, gute familiäre Unterstützung. Die Patienten werden mit geeigneten Medikamenten entlassen, z. ein Protonenpumpenhemmer. Die Entlassenen werden gebeten, den Datenrekorder am nächsten Tag zurückzugeben. Die Patienten werden dann von einem GI-Spezialisten überprüft. Die Patienten werden außerdem angewiesen, sich bei Fragen an den diensthabenden GI-Spezialisten des Prince of Wales Hospital zu wenden. Im Allgemeinen wird ein Patient mit einer Kapseluntersuchung, die frisches Blut im Gastrointestinaltrakt, Läsionen mit größeren Blutungsstigmata, Anzeichen von ösophago-gastrischen oder oberen GI-Varizen zeigt, zur weiteren Behandlung zugelassen. Patienten unter Antikoagulationstherapie müssen zur Titration dieser Medikamente aufgenommen werden. Patienten mit erheblichen komorbiden Erkrankungen, die eine stationäre Stabilisierung erfordern würden.

Variablen Die Untersucher erhalten demografische Daten der Patienten, ihre Krankengeschichte, einschließlich Begleiterkrankungen und aktuellem und früherem Drogenkonsum, biochemische und hämodynamische Daten.

Die Ermittler wenden ein standardisiertes Pathologie-Berichtsschema an, um die Variabilität der Berichte zwischen Beobachtern zu minimieren. Fokale Läsionen wurden als peptische Läsionen (ösophageale, gastrische und duodenale Erosionen und Geschwüre), vaskuläre Läsionen (Angioektasie, Ösophagusvarizen aller Grade, Magen- und Duodenalvarizen) und frisches/verändertes Blut (ohne offensichtliche Quelle) definiert. Signifikante Läsionen wurden als Blutungsursache angesehen und umfassten peptische Ulzera (Ösophagus-, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre), Ösophagusvarizen von mindestens Grad 2 und Magenvarizen. Tatsächlich verfügt die Computerstation über eine künstliche Intelligenzfunktion, die eine Echtzeitdiagnose der beobachteten Läsionen und zusätzlich die Gründlichkeit und den Prozentsatz des untersuchten Magens ermöglicht.

Alle Patienten werden bis Tag 30 nach Aufnahme in die laufende Studie nachuntersucht.

Die Ermittler beabsichtigen, 100 konsekutive Patienten einzuschreiben. Es wird keine formelle Stichprobengröße berechnet, da es sich um eine Pilotstudie handelt.