"L'effet du bloc ganglionnaire stellaire dans les lésions cérébrales graves"

Hypothèse

Blocage du ganglion stellaire chez les patients présentant des lésions cérébrales modérées et graves :

1. Augmente le diamètre des artères cérébrales et le flux sanguin dans le cerveau
2. N'interfère pas avec la pression intracrânienne
3. Réduit la réaction inflammatoire aseptique des cerveaux endommagés mesurée par l'IL-6 et réduit les dommages du tissu cérébral mesurés par la protéine S100B (S100B), l'énolase spécifique des neurones (NSE) et la protéine acide fibrillaire gliale (GFAP).

Conception de l'étude et description de la méthode

L'étude comprendra 40 sujets des deux sexes (âgés de 18 à 70 ans) présentant un traumatisme crânien modéré et grave qui seront traités chirurgicalement et/ou de manière conservatrice au centre de soins intensifs (CIT) du département d'anesthésiologie et de soins intensifs UKC Ljubljana. L'étude inclura des patients ayant subi une angiographie cérébrale par tomodensitométrie (CTA) et reçu une électrode de surveillance de la pression intracrânienne intra-parenchymateuse (ICP) lors de leur admission au centre d'urgence UKC Ljubljana ou pendant le traitement CIT. Après des soins primaires conservateurs ou chirurgicaux, les sujets seront transférés pour un traitement ultérieur au CIT. Les sujets seront sous sédation et ventilés mécaniquement. Pour maintenir la pression de perfusion cérébrale cible (PPC), les enquêteurs administreront une perfusion de noradrénaline au besoin. L'étude n'inclura pas les sujets avec une craniectomie de décompression primaire et des signes radiologiques de progression d'hématomes intracrâniens, les sujets dans un coma barbiturique et les sujets avec une dose de noradrénaline supérieure à 0,2 mcg/kg/min. L'étude n'inclura pas les femmes enceintes, les enfants, les patients présentant une hypersensibilité connue aux produits de contraste iodés et aux anesthésiques locaux, et les patients présentant une insuffisance rénale (filtration glomérulaire estimée inférieure à 30 ml/min/1,73 m2).

La recherche sera menée pendant le traitement des patients au CIT. Les enquêteurs commenceront l'enquête après avis positifs de la Commission d'éthique médicale de la République de Slovénie et auront obtenu le consentement écrit des membres de la famille du patient ou des représentants légaux officiels.

L'effet du BSG sur le flux sanguin cérébral et le diamètre des vaisseaux cérébraux sera évalué par CTA, PCT, TCD.

Le BSG sera effectué au cours de la première semaine après l'admission au CIT du même côté patient que le poste ICP. Une heure après BSG, le contrôle CTA en PCT sera effectué. Le TCD de l'artère cérébrale moyenne gauche et droite (ACM) sera effectué une heure avant et après le BSG.

Le TCD sera utilisé pour mesurer le débit sanguin à travers l'ACM en systole-Vs en diastole-Vd et l'indice de pulsatilité (PI). Les enquêteurs compareront les valeurs Vs, Vd et PI avant et après BSG.

Les modifications possibles du diamètre des gros vaisseaux cérébraux après BSG seront comparées entre un CTA effectué au centre d'urgence ou pendant le traitement CIT et un contrôle CTA après BSG. Pour les sites de mesure de diamètre standard, les enquêteurs prendront le tiers médian de M1 et la partie proximale du segment M2 de l'ACM, le tiers médian des segments A1 et A2 de l'artère cérébrale antérieure (ACA), le segment P1 et le première partie du segment P2 de l'artère cérébrale postérieure (ACP), la partie terminale de l'artère carotide intérieure (ACI), le tiers moyen de la partie intradurale de l'artère vertébrale et le tiers moyen de l'artère basilaire. Les modifications du diamètre des vaisseaux cérébraux seront présentées de manière numérique et descriptive.

Avec des cartes de couleurs produites par PCT en plus de l'évaluation qualitative des changements possibles du flux sanguin cérébral sur les hémisphères cérébraux gauche et droit après BSG, les chercheurs évalueront également les changements dans le volume sanguin cérébral régional (rCBV), le flux sanguin cérébral régional (rCBF) , temps de transition moyen (MTT). En dehors des régions de contusion, les enquêteurs marqueront la région d'intérêt (ROI) de 500 mm2 pour les zones de perfusion ACA, ACM et ACP. Le logiciel Siemens SyngoVia sera utilisé.

PCT et CTA seront effectués par le tomogramme CT hélicoïdal (Somatom, Siemens, Erlangen, Allemagne). Un produit de contraste iodé à faible osmolarité non ionique de 40 ml, 370 mg/ml d'iopromide (Ultravist ; Bayer HealthCare, Berlin, Allemagne) sera utilisé. Il sera injecté à un débit de 5 ml/s dans une veine cubitale. L'imagerie de perfusion sera lancée 7 secondes après l'injection de produit de contraste.

Des échantillons de sang pour la détermination de IL6, NSE, S100B dans GFAP seront prélevés de la veine jugulaire externe droite et de l'artère périphérique (artère radiale ou fémorale) une heure avant et 1, 6, 12, 24 heures après BSG. Les enquêteurs compareront les valeurs IL6, NSE, S100B, GFAP dans le sang veineux de la veine jugulaire droite avant v après BSG. Une comparaison des valeurs d'IL6, NSE, S100B, GFAP dans le sang veineux de la veine jugulaire interne droite dans le sang artériel prélevé dans l'artère périphérique sera également effectuée. Des échantillons de sang seront envoyés pour analyse au laboratoire central de l'UKC Ljubljana.

L'oxygénation cérébrale sera mesurée avec une méthode non invasive sur les deux fronts en utilisant la spectroscopie proche infrarouge (NIRS). Les valeurs de mesure NIRS seront mesurées immédiatement avant le BSG et dans les 5, 10, 15, 20, 25 et 30 minutes après le BSG.

Le BSG sera effectué ipsilatéralement à l'électrode ICP insérée. Le BSG se fera sous contrôle échographique au niveau C6-C7, avec un abord latéral avec une aiguille Stimulplex Ultra 360 5cm (B.Brown). Une sonde haute fréquence 6-15 MHz sera utilisée. Le BSG sera toujours effectué par le même anesthésiste. Le site d'injection et la sonde à ultrasons seront préparés de manière aseptique. La sonde échographique sera placée transversalement à l'axe du cou à la hauteur de la sixième vertèbre cervicale. Après vérification préalable de la position de la pointe de l'aiguille sur le muscle long cervical et sous le fascia prévertébral et après aspiration négative, 8 ml de lévobupivacaïne à 0,5 % seront injectés. Parce que les sujets de l'investigateur seront sédatés, l'apparition du BSG sera confirmée 10 minutes après le blocage, par l'apparition de trois signes du syndrome de Horner (ptosis, myosis, énophtalmie, anhydrose, hyperémie conjonctivale) : énophtalmie, anhydrose, hyperémie conjonctivale.

L'ICP dans le RPC sera mesuré en continu avant et après le BSG. Les données seront analysées sous forme graphique à l'aide des programmes statistiques IBM SPSS Statistics, ver. 25 et Microsoft Excel. Les variables seront présentées sous forme de valeurs moyennes avec écart type ou sous forme de médiane avec écart interquartile. À l'aide du test t apparié, les enquêteurs compareront les valeurs moyennes des variables numériques de l'échantillon. Les différences significatives seront définies comme p<0,05.

Résultats attendus

Lors de l'étude de l'effet de la BSG sur la circulation cérébrale et la réponse inflammatoire chez des sujets présentant des lésions cérébrales modérées et graves, les chercheurs s'attendent à une augmentation significative du diamètre des grosses artères cérébrales, et donc à un effet positif de la BSG sur la circulation cérébrale des cerveau lésé (diminution du temps moyen de transition sanguine, augmentation du volume sanguin dans le cerveau et augmentation du flux sanguin dans le cerveau). Les enquêteurs estiment que le BSG ne modifiera pas la pression intracrânienne. Les enquêteurs s'attendent à ce que les valeurs NIRS soient significativement plus élevées après le blocus qu'avant le blocus. En raison des effets positifs de la BSG sur la réponse inflammatoire aseptique du cerveau non lésé, la BSG devrait avoir le même effet sur le cerveau lésé. Les chercheurs s'attendent également à ce que le BSG diminue la concentration d'indicateurs biochimiques de l'inflammation et des dommages aux neurones et à la glie.